Jerarquización de la evidencia. Niveles de evidencia y grados de recomendación de uso actual
Hierarchy of evidence. Levels of evidence and grades of recommendation from current use
Carlos Manterola, Claudla Asenjo-Lobos y Tamara Otzen
Universidad de La Frontera, Temuco, Chile.
Departamento de Cirugía y Traumatología (CM).
Departamento de Cirugía y Traumatología (CM).
Universidad de Concepción, Concepción, Chile.
Centro de Rehabilitación Avanzada e Implantología-C RAI- (CA).
Centro de Rehabilitación Avanzada e Implantología-C RAI- (CA).
Universidad Autónoma de Chile.
Escuela de Psicología (TO).
Escuela de Psicología (TO).
Conflictos de interés: Ninguno.
Financiamiento: Programa de Doctorado en Ciencias Médicas, Universidad de La Frontera.
Financiamiento: Programa de Doctorado en Ciencias Médicas, Universidad de La Frontera.
There
are multiple proposals and classifications that hierarchize evidence,
which may confuse those who are dedicated to generate it both in health
technology assessments, as for the development of clinical guidelines,
etc. The aim of this manuscript is to describe the most commonly used
classifications of levels of evidence and grades of recommendation,
analyzing their main differences and applications so that the user can
choose the one that better suits your needs and take this health
decisions basing their practice on the best available evidence. A
systematic literature search was performed in PubMed and MEDLINE
databases and in Google, Yahoo and Ixquick search engines. A wealth of
information concerning levels of evidence and degrees recommendation was
obtained. It was summarized the information of the 11 proposals more
currently used (CTFPHC, Sackett, USPSTF, CEBM, GRADE, SIGN, NICE, NHMRC,
PCCRP, ADA y ACCF/AHA), between which it emphasizes the GRADE WORKING
GROUP, incorporated by around 90 national and international
organizations such as the World Health Organization, The Cochrane
Library, American College of Physicians, American Thoracic Society,
UpToDate, etc.; and locally by the Ministry of Health to create clinical
practice guidelines.
Key words:
"Evidence-Based Practice"[Mesh], "Evidence-Based Medicine", levels of
evidence, grades of recommendation, clinical recommendation.
Resumen
Existen
múltiples propuestas y clasificaciones que jerarquizan la evidencia,
que pueden confundir a quienes se dedican a generar la evidencia tanto
en evaluaciones de tecnología sanitaria, elaboración de guías clínicas,
etc. El objetivo de este artículo es actualizar la información y
describir las clasificaciones más utilizadas para valorar la evidencia
en el ámbito de la salud, analizando sus principales diferencias y
aplicaciones para que el usuario pueda elegir la que mejor se adapte a
sus necesidades y tomar de este modo decisiones sanitarias basando su
práctica en la mejor evidencia disponible. Se realizó una búsqueda
sistemática de la literatura en las bases de datos PubMed y MEDLINE y en
los buscadores Google, Yahoo e Ixquick. Se obtuvo una gran cantidad de
información referente a niveles de evidencia y grados de recomendación,
para finalmente resumir la información de 11 de las propuestas más
utilizadas en la actualidad (CTFPHC, Sackett, USPSTF, CEBM, GRADE, SIGN,
NICE, NHMRC, PCCRP, ADA y ACCF/AHA), entre las que destaca la del GRADE
WORKING GROUP, incorporada por alrededor de 90 organizaciones
nacionales e internacionales, tales como la World Health Organization,
The Cochrane Library, American College of Physicians, American Thoracic
Society, UpToDate, etc. y a nivel local por el Ministerio de Salud, para
generar guías de práctica clínica.
Palabras clave:
Práctica clínica basada en la evidencia; medicina basada en la
evidencia niveles de evidencia, grados de recomendación, recomendación
clínica.
Introducción
Los
primeros indicios de la práctica de la medicina basada en la evidencia
(MBE), se remontan a los tiempos del emperador Qianlong, cuando se
utilizaba el método "kaozheng" que representa la "práctica de la
investigación probatoria"1,2. Desde entonces, numerosas
instancias aisladas se fueron desarrollando hasta que en la década de
los ochenta, el grupo de la Universidad McMaster, liderado por David
Sackett, desarrolló los principios de la enseñanza y práctica de la MBE
que rigen hasta hoy, y que se pueden resumir como "integrar la experiencia clínica individual con la mejor evidencia disponible a partir de la investigación sistemática"3,5.
En
la búsqueda de la mejor evidencia disponible, es necesario otorgar un
valor jerárquico a la evidencia disponible, con el objetivo de tener una
guía para decidir si aplicar o no una determinada intervención,
tratamiento o procedimiento; a partir de la cual se pueda emitir una
recomendación basada en la solidez de la evidencia que la respalda.
La primera jerarquización de la evidencia fue formulada por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination en 1979. Ésta, se desarrolló para la evaluación de medidas preventivas. Fue adaptada posteriormente
por la U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF) en 1984, quienes organizaron los niveles de evidencia (NE) y
grados de recomendación (GR) para sujetos asintomáticos, indicando
cuáles procedimientos eran los más adecuados y cuáles debían ser
evitados.
En
general, las clasificaciones se basan en los diseños de los estudios de
donde proviene la evidencia, asumiendo que algunos de ellos están
sujetos a más sesgos que otros; y por ende, justifican más débilmente
las decisiones clínicas. Por otro lado, el análisis constante de la
evidencia disponible desde la perspectiva de los diferentes escenarios
clínicos, permite establecer GR para el ejercicio de procedimientos
diagnósticos, terapéuticos, preventivos, económicos en salud, etc.; e
indican la forma de valorar la evidencia disponible en función de
etiología, daño, morbilidad y complicaciones; pronóstico, historia
natural y curso clínico, etc. de una enfermedad o evento de interés6.
Ha
existido una proliferación de propuestas y clasificaciones que
jerarquizan la evidencia; y junto con ello, sus respectivos GR. Ambos,
pueden confundir a quienes se dedican a generar la evidencia a través
del reporte de resultados por medio de artículos primarios y revisiones
sistemáticas; así como de la realización de documentos de resumen de la
evidencia (overviews), elaboración de guías clínicas, evaluaciones de tecnología sanitaria, etc.
Esto
es debido a las diferencias y a la complejidad de las escalas de
valoración existentes. Adicionalmente, el lenguaje utilizado para
expresar la información no es de uso rutinario en la práctica cotidiana6, lo que determina aún más confusión e incertidumbre respecto de cuál aplicar.
El
objetivo de este artículo es actualizar la información y describir las
clasificaciones más utilizadas para valorar la evidencia en el ámbito de
la salud, analizando sus principales diferencias y aplicaciones para
que el usuario pueda elegir la que mejor se adapte a sus necesidades y
tomar de este modo decisiones sanitarias basando su práctica en la mejor
evidencia disponible.
Clasificación de la evidencia y tipos de estudio
En
las dos últimas décadas se ha producido un incremento significativo de
la investigación clínica basada en la evidencia, como pilar fundamental
en la toma de decisiones para los cuidados en salud. Sin embargo, no
todos los conocimientos provenientes de artículos científicos tienen el
mismo impacto o valor sobre la toma de decisiones; por tal razón, se
debe aplicar un método riguroso para compilar la evidencia científica en
torno a una pregunta; analizar de forma crítica los artículos
científicos de los que disponemos para responder a la interrogante en
cuestión, valorando la validez interna (metodología empleada y riesgo de
sesgos), el impacto de los
resultados y la validez externa del artículo (posible reproducibilidad
de los resultados en la población que nos interesa). Previo a ello, el o
los artículos seleccionados deben ser asignados a algún escenario
clínico (tratamiento, prevención, etiología, daño, pronóstico e historia
natural, diagnóstico diferencial, prevalencia, tamizaje, estudios
económicos y análisis de decisión), a propósito de lo cual se elegirá la
guía de usuario o pauta de lectura crítica correspondiente con la que
se evaluará cada artículo.
Una
vez identificado el escenario en el que corresponde catalogar al
artículo (en ocasiones, puede ser asignado a más de uno), se aplica
según el tipo de diseño del estudio en cuestión, la propuesta de NE y
GR. Por lo anteriormente expuesto, es fundamental identificar el
escenario y los diseños de investigación para poder valorar la evidencia
utilizando alguna de las clasificaciones existentes.
Realizamos
una búsqueda sistemática de la literatura en las bases de datos PubMed y
MEDLINE y en los buscadores Google, Yahoo e Ixquick, utilizando los
términos: medicina basada en la evidencia, evidencia, niveles de
evidencia, grados de recomendación, fuerza de recomendación; en idiomas
inglés y castellano. Obtuvimos una gran cantidad de información
referente a niveles de evidencia y grados de recomendación, para
finalmente resumir la información de 11 de las propuestas más utilizadas
en la actualidad (CTFPHC, Sackett, USPSTF, CEBM, GRADE, SIGN, NICE,
NHMRC, PCCRP, ADA y ACCF/AHA), que son las que se describen a
continuación.
Canadian Task Force on Preventive Health Care
La
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC), fue elaborada
por la Public Health Agency of Canada (PHAC) para desarrollar guías de
práctica clínica que respaldasen las acciones de salud preventiva7.
En
sus inicios, este grupo hizo énfasis en el tipo de diseño utilizado y
la calidad de los estudios publicados, basándose en los siguientes
elementos: Un orden para los GR establecido por letras del abecedario
donde las letra A y B indican que existe evidencia para ejercer una
acción (se recomienda hacer); D y E indican que no debe llevarse a cabo
la maniobra o acción determinada (se recomienda no hacer); la letra C,
indica que la evidencia es "contradictoria"; y la letra I, indica
insuficiencia en calidad y cantidad de evidencia disponible para
establecer una recomendación (Figura 1)8.
Y, NE clasificados según el diseño de los estudios de I a III,
disminuyendo en calidad según se acrecienta numéricamente, para lo cual
son clasificados según validez interna o calidad metodológica del
estudio (Figuras 2 y 3).
Figura 1. Grados de recomendación para las intervenciones de prevención (CTFPHC).
Figura 2. Niveles de evidencia e interpretación de los tipos de estudio para
intervenciones de prevención (CTFPHC).
intervenciones de prevención (CTFPHC).
Figura 3. Validez interna e interpretación de los tipos de estudio para intervenciones
de prevención (CTFPHC).
de prevención (CTFPHC).
Adicionalmente, CTFPHC se apoya en el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)9,10, para evaluar la calidad de la evidencia y realizar recomendaciones en el ámbito de la prevención.
Clasificación de Sackett
Esta
sistematización propuesta por el epidemiólogo David L. Sackett,
jerarquiza la evidencia en niveles que van de 1 a 5; siendo el nivel 1
la "mejor evidencia" y el nivel 5 la "peor, la más mala o la menos
buena" (Figura 4)11.
Figura 4. Clasificación de los niveles de evidencia según Sackett.
Las
recomendaciones en apoyo de una intervención pueden ser generadas en
base a estos cinco NE. De este modo, estudios nivel 1 conllevan a un GR
A: resultados apoyados por estudios; nivel 2, reciben un GR B y las
recomendaciones C se asignan a los resultados apoyados por estudios
nivel 3, 4 ó 5. Así, el nivel indica el grado de certeza, generado por
la fuerza de la evidencia. Grado A: Las conclusiones se generan a partir
de la evidencia más fuerte de la investigación y por tanto son los más
definitivos. Grado B: Las conclusiones se basan en pruebas más débiles y
sólo son orientativas. Grado C: Las conclusiones se basan en pruebas
débiles, por lo que son las menos fiables.
La
principal desventaja es que al no existir sub categorías en algunas
situaciones es difícil entregar un GR; por ejemplo, en el caso de un
ensayo clínico (EC) con una muestra pequeña y riesgo de sesgo moderado,
el GR ¿sería A o B? La otra desventaja que presenta es que dependen
fundamentalmente de diseños clásicos y robustos, y no considera estudios
menos habituales o rigurosos (por ejemplo estudios de corte
transversal, poblacionales, etc.). Sin embargo, esta clasificación fue
pionera y ha servido de base para el desarrollo de clasificaciones más
completas, como la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine
(CEBM) y otras.
U.S. Preventive Services Task Force
El
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) es un grupo independiente
de expertos en prevención y MBE, creado en 1984 en EE.UU. Es el
encargado de valorar de forma rigurosa la investigación clínica con el
fin de evaluar los méritos de las medidas preventivas, incluidas las
pruebas de detección, servicios de asesoramiento, vacunas y medicamentos
preventivos12.
Generaron
una jerarquización, estableciendo la fuerza de sus recomendaciones a
partir de la calidad de la evidencia y del beneficio neto, el que fue
definido como beneficio menos daño del servicio preventivo, evaluado tal
como se aplica en la atención primaria a la población general.
El
USPSTF asigna un nivel de certeza para evaluar el beneficio neto de un
servicio preventivo basado en la naturaleza de la evidencia total
disponible para sustentar el GR (Figura 5).
Figura 5. Descripción de los niveles de evidencia para exámenes periódicos de salud (USPSTF).
A
los GR se le asigna una letra (A, B, C, D, o I). Se apoyan en grados de
certeza, que se definen como la probabilidad que el beneficio neto de
un servicio preventivo que ha sido evaluado por la USPSTF sea correcto.
El grado A, sugiere recomendar la acción ya que existe un alto grado de
certeza que el beneficio neto es sustancial; el extremo opuesto es el
grado I, que sugiere que no hay suficiente evidencia para evaluar el
beneficio neto de una acción y por lo tanto, no se puede recomendar.
El
USPSTF ha actualizado sus definiciones de las calificaciones que asigna
a las recomendaciones y ahora incluye una columna de "sugerencias para
la práctica" asociados con cada grado (Figura 6)13.
Figura 6. Grados de recomendación para exámenes periódicos de salud (USPSTF).
Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford
La
propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford (CEBM) se
caracteriza por valorar la evidencia según el área temática o escenario
clínico y el tipo de estudio que involucra al problema clínico en
cuestión14. Es una innovación
complementaria a otras iniciativas. Tiene la ventaja que gradúa la
evidencia de acuerdo al mejor diseño para cada escenario clínico,
otorgándole intencionalidad, agregando las revisiones sistemáticas (RS)
en los distintos ámbitos. Por ejemplo, al tratarse de un escenario de
pronóstico, la evidencia será valorada a partir de una RS de estudios de
cohortes con homogeneidad, o en su defecto, de estudios de cohortes
individuales con un seguimiento superior al 80% de la cohorte; en
cambio, si el escenario se refiere a terapia o tratamiento, la evidencia
se valorará principalmente a partir de RS de EC, o en su defecto de EC
individuales con intervalos de confianza estrechos.
Esta
clasificación tiene la ventaja que nos asegura el conocimiento más
atingente a cada escenario, por su alto grado de especialización. Además
tiene la prerrogativa de aclarar cómo afecta la falta de rigurosidad
metodológica al diseño de los estudios, disminuyendo su valoración no
sólo en la gradación de la evidencia, sino que también en la fuerza de
las recomendaciones (Figura 7).
Figura 7. Niveles de evidencia de CEBM (2009).
No
obstante lo cual, presenta algunos inconvenientes para su práctica
habitual. Por una parte, vemos como en su estructura se presentan
términos epidemiológicos poco amigables y con múltiples aclaraciones que
hacen su lectura poco fluida y, que rápidamente pueden frustrar a quien
se aproxima a ella por primera vez. En su intento por abarcar todos los aspectos con la máxima exhaustividad, pierde la simpleza para hacerla aplicable6.
El
año 2009 se realizó una revisión de la tabla original con la idea de
simplificarla para permitir una búsqueda heurística rápida y al mismo
tiempo que permitiese jerarquizar la evidencia encontrada. Se adicionó
un glosario con la definición de los términos relevantes, en forma
precisa y entendible. Además, se consideró que las pruebas de "screening" o tamizaje debían considerarse como una entrada independiente y que se debía resaltar la importancia de las RS.
En esta nueva versión15,
se distinguen las filas que representan la serie de pasos que se
deberían seguir en búsqueda de la mejor evidencia. Hacia el extremo
izquierdo se encuentra la evidencia más fuerte y hacia la derecha la más
débil. Las columnas representan los tipos de preguntas que el clínico
pudiera encontrarse: ¿Qué tan común es el problema?, ¿Es precisa la
prueba diagnóstica?, ¿Qué pasaría si no se instaura el tratamiento?, ¿La
intervención ayudará al paciente?, ¿Qué tan frecuente o infrecuente es
la complicación?, ¿Vale la pena utilizar esta prueba diagnóstica para
detección precoz? (Figura 8).
-
Grade Working Group
GRADE
(The Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation), es un sistema para clasificar la calidad de la evidencia y
fuerza de recomendación aplicable a una amplia gama de intervenciones y
contextos. Fue elaborado en base a la experiencia previa con otras
herramientas existentes para conseguir un sistema "más razonable,
confiable y ampliamente aplicable-
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
El
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) desarrolla guías de
práctica clínica basadas en la evidencia, realizadas para el Servicio
Nacional de Salud (NHS) de Escocia. Derivan de RS de la literatura
científica y son diseñadas como un vehículo para acelerar la traducción
del nuevo conocimiento en acción para cumplir con el objetivo de reducir
la variabilidad de la práctica y mejorar los resultados relevantes para
los pacientes20.
La
propuesta del SIGN, se originó teniendo como foco de interés la
temática del tratamiento y los procedimientos terapéuticos. Se
diferencia de las anteriores por su particular énfasis en el análisis
cuantitativo que aportan las RS; y otorga además importancia a la
reducción del error sistemático o sesgo.
National Institute for Health and Clinical Excellence
La
iniciativa National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
nace del National Health Service del Reino Unido (NHS) y actualmente
abarca la valoración de la evidencia en diferentes escenarios clínicos:
tratamiento, diagnóstico, pronóstico y estudios de costo efectividad.
Además incluye el tópico de la experiencia del paciente para informar
preguntas de revisión (estudios cualitativos y encuestas en estudios
transversales) y guías clínicas23.
Desde
el año 2009 utiliza la pauta GRADE para evaluar la calidad de la
evidencia en terapia y procedimientos terapéuticos. No obstante ello,
NICE difiere de GRADE en dos puntos: integra una revisión de la calidad
de los estudios de coste-efectividad; y no utiliza etiquetas como
"resumen global" para la calidad de la evidencia o la fuerza de una
recomendación, sino que utiliza la redacción de recomendaciones a fin de
reflejar la fuerza de la recomendación.
Para
valorar la calidad de la evidencia en estudios de diagnóstico, utiliza
la herramienta QUADAS-2; y la calidad de la evidencia en estudios de
pronóstico se realiza mediante la aplicación de una lista de chequeo ad-hoc. Por otra parte, para evaluar la calidad de las guías clínicas utiliza el instrumento AGREE II.
-
National Health and Medical Research Council
El
National Health and Medical Research Council (NHMRC) se ha utilizado en
Australia desde 1999. Es una tabla de jerarquía de la evidencia, creada
con el objetivo de valorar la evidencia en las guías de práctica
clínica y evaluación de tecnologías sanitarias-
Practicing Chiropractors' Committee on Radiology Protocols
El
Practicing Chiropractors' Committee on Radiology Protocols (PCCRP)
desarrolla guías clínicas, para lo cual utiliza una clasificación de NE
adaptada de la clasificación utilizada por el United States Department
of Health and Human Services26. Ésta, no se limita sólo a EC; sino que considera todos los tipos de estudios que pueden aportar evidencia para la práctica.
Además, el PCCRP utiliza la propuesta de GR presentada por Phillips y cols.27, con una leve modificación para ajustarse a los NE no clínicos (Figura 15).
Figura 15. Grados de recomendación PCCRP.
De este modo, agrupa la evidencia en cinco niveles según el diseño de los estudios:
Nivel I. EC controlados con asignación aleatoria, incluyendo estudios cuasi-aleatorios como también con asignación alternada.
Nivel
II. EC sin asignación aleatoria (estudio prospectivo, previamente
planificado, con criterios de elegibilidad y medidas de resultado
pre-determinados).
Nivel
III. Estudios observacionales. Incluye estudios de cohortes
prospectivos y retrospectivos, estudios de casos y controles; y la
investigación de servicios de salud que incluya ajustes por posibles
variables de confusión.
Nivel IV. Estudios observacionales sin grupo control (estudios de cohortes sin controles y series de casos).
Y, nivel V, que corresponde a la opinión de expertos.
American Diabetes Association
La
American Diabetes Association (ADA), ha participado activamente en el
desarrollo y difusión de las normas de atención, directrices y
documentos relacionados a la diabetes mellitus, aportando un sistema de
clasificación para calificar la calidad de la evidencia científica que
apoya sus recomendaciones disciplinarias (Figura 16)28.
Figura 16. Niveles de evidencia de la ADA.
Estos niveles agrupados por letras, van de la A a la E y en base a esta valoración se realiza la recomendación.
Es una propuesta simple, en la que el NE ofrece directamente un GR, por ejemplo: un nivel A aporta un GR A.
Las
recomendaciones se asocian a evidencia proveniente de estudios clínicos
(niveles A-D). Por otra parte, un GR E se considera una categoría
separada en las que no existe evidencia proveniente de EC; o, en
situaciones en las que los que los EC pueden ser poco prácticos; o, en
aquellas circunstancias en las que hay evidencia contradictoria.
The American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
El American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
(ACCF/AHA) Task Force es el encargado de elaborar, actualizar y revisar
las directrices prácticas para las enfermedades cardiovasculares y sus
respectivos procedimientos.
En
el análisis de los datos y la elaboración de recomendaciones de las
guías de práctica clínica, el comité de redacción utiliza metodologías
basadas en la evidencia desarrolladas por el Task Force. La
"clase de la recomendación" (COR) es una estimación del tamaño del
efecto de un tratamiento; teniendo en cuenta los riesgos versus los
beneficios, evidencia y grado de acuerdo que un determinado tratamiento o
procedimiento es o no útil/efectivo, o que en algunos casos puede
causar daño29.
El esquema para COR y NE se resume en la Figura 17, que también ofrece frases sugeridas para escribir recomendaciones para cada COR.
Figura 17. Niveles de evidencia del ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines.
Un
aporte a esta metodología es la separación de las recomendaciones; por
ejemplo: Clase III para delimitar si la recomendación es considerada
"ningún beneficio", o se asocia con "daño" al paciente.
Por
otro lado, dado el número cada vez mayor de estudios de comparación de
efectividad, se sugieren verbos y frases de comparación para la
redacción de recomendaciones para la eficacia comparativa de un
tratamiento o estrategia frente a otro (pero sólo para COR I y IIa, NE A o B).
Lo
interesante de este enfoque es que cualquier combinación de COR y NE es
posible. Por ejemplo, una recomendación puede tener Clase I, incluso si
se basa exclusivamente en la opinión de expertos y no hay estudios de
investigación que se hayan llevado a cabo. Del mismo modo, una Clase IIa
o IIb se le puede asignar un Nivel A, si hay varios EC controlados con
asignación aleatoria que llegan a conclusiones divergentes.
Hacen
énfasis en que la asignación de un NE B o C no debe interpretarse en
términos que la recomendación es débil. Muchas de las preguntas clínicas
importantes tratadas en las guías clínicas no se prestan a la
experimentación o aún no han sido abordadas por las investigaciones de
alta calidad. A pesar que los EC controlados con asignación aleatoria
pueden no estar disponibles, la pregunta clínica puede ser tan relevante
que sería negligente no incluirla en la guía.
Discusión
El
paso fundamental para la aplicación clínica de la evidencia en torno a
un problema clínico es darle un valor a la evidencia disponible que nos
permita ejercer el juicio clínico en base al grado de confiabilidad que
los resultados de las investigaciones científicas nos entregan y que
permita evaluar beneficios vs riesgos, a la luz de la evidencia actual.
Existen
múltiples propuestas de clasificaciones para valorar la evidencia (se
estima que superan el centenar); desde la inicial y más simple
(Sackett), que sirvió de base para las actuales; hasta otras que han
querido considerar todas las posibles situaciones que se pueden
encontrar, haciéndolas inmanejables debido a su extensión. Entre otras
tantas, se pueden mencionar las de la Agency for Healthcare Research and
Quality30, de la Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica (AATM) de la Generalitat de Catalunya31, de la Canadian Asthma Consensus Group32; la de NANDA-I33, del Servicio Andaluz de Salud34, SORT35, etc.
Junto
a ello, el lenguaje epidemiológico empleado, ha llevado consigo
confusión e incomprensión por parte de los médicos clínicos, quienes ven
en esta gran variedad de opciones más conflictos que ayuda al
desarrollo de la práctica profesional. En este artículo se presentan las
clasificaciones más relevantes existentes; utilizando como criterio de
selección, el nivel de utilización de cada cual, el que se asocia
directamente con el grado de aceptación de ellas por parte de la
comunidad científica general o particular.
Sin
embargo, lo interesante de todo esto, es que el desarrollo creciente de
las guías clínicas y la realización de evaluaciones de tecnologías
sanitarias, ha determinado la necesidad de utilización de cada una de
las iniciativas antes señaladas,
tanto en universidades como establecimientos sanitarios; razón por la
que es relevante conocerlas, de modo tal de comprender mejor la
metodología a través de la cual se efectúan estos procesos.
La
sistematización de la búsqueda de la evidencia es el paso fundamental
para la obtención de la mejor evidencia disponible. Sin embargo, al
momento de acercarnos a ella siempre se ha de considerar la existencia
de características poblacionales, culturales, económicas, tecnológicas,
ambientales, etc.; es decir, darle relevancia al concepto de validez
externa "sin importar" lo que "parece resultar" en otras latitudes, sin
pruebas previas en nuestra realidad.
El
paso siguiente corresponde a darle un valor a esta evidencia, para lo
cual se debe elegir la clasificación que más se ajuste a nuestra
necesidad y que permita discriminar entre un nivel y otro, para realizar
las recomendaciones más adecuadas al entorno asistencial y poblacional.
Es así como se dispone de clasificaciones amplias, con una propuesta
distinta para diferentes escenarios (CEBM, NHMRC, etc.), como de
clasificaciones más específicas, que apuntan a un escenario puntual
(CTFPHC, SIGN, etc.) y otras como GRADE que ha sido incorporada para
evaluar la calidad de la evidencia disponible, realizar recomendaciones y
generar guías de práctica clínica basadas en la evidencia, por
alrededor de 90 prestigiosas instituciones nacionales e internacionales10.
Finalmente,
nos parece oportuno señalar, que este manuscrito aporta el resumen de
la información referente a los 11 sistemas, propuestas y clasificaciones
de jerarquización de la evidencia y GR de mayor uso en la actualidad (Figura 18); actualización de la información publicada en 20096,
documento en el que se plasmó la información relacionada a las seis
propuestas de jerarquización más utilizadas en ese momento.
Figura 18. Clasificaciones de niveles de evidencia y grados de recomendación analizadas.
Se puede observar que algunas de ellas son específicas para cierto tipo de escenarios.
Se puede observar que algunas de ellas son específicas para cierto tipo de escenarios.
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182014000600011
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