Analisis que compara enfoques en la lucha contra el virus ***Tomás Pueyo

Excelente análisis de Tomas, que compara distintos enfoques en la lucha contra el virus

Coronavirus: The Hammer and the Dance

What the Next 18 Months Can Look Like, if Leaders Buy Us Time

Tomas Pueyo

Mar 19 · 28 min read

Primera version en ingles
https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56

Coronavirus: Por qué Debemos Actuar Ya

Traducción al español del artículo original, Coronavirus: The Hammer and The Dance, con más de 12 millones de visitas, escrito por Tomás Pueyo. Traducción de Tito Hubert y Patricia de Llano, revisión de Tomás Pueyo

Este artículo es la continuación de Coronavirus: Por qué Debemos Actuar Ya, con más de 40 millones de visitas y traducido a 30 idiomas. Describe la urgencia del problema del Coronavirus. Si estás de acuerdo con este artículo, firma la petición correspondiente a la Casa Blanca. A continuación se incluyen traducciones a otras lenguas (incluyendo la versión original en inglés). Articulo avalado por docenas de expertos.
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Resumen del artículo: Necesitamos medidas duras e inmediatas para atacar el Coronavirus. Sólo hará falta aplicarlas durante unas pocas semanas. No habrá un pico de infecciones más tarde. Si no adoptamos estas medidas, habrá millones de infectados, muchos necesitarán cuidados intensivos y muchos morirán porque el sistema de salud habrá colapsado. Estas medidas se pueden implementar a un costo razonable para la sociedad.
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Con todo lo que está ocurriendo con el Coronavirus, puede resultar muy difícil tomar una decisión sobre cómo actuar hoy. ¿Deberíamos esperar a tener más información?¿Hacer algo ya? Y si es así, ¿qué?

Este artículo incluye las siguientes cuestiones, acompañados de múltiples gráficas, datos y modelos con abundantes fuentes de referencia :

• ¿Cuántos casos de coronavirus habrá en tu zona?
• ¿Qué pasará cuando estos casos se materialicen?
• ¿Qué deberías hacer?
• ¿Cuándo?

Cuando termines de leer el artículo, esto es con lo que deberías quedarte:

El coronavirus está yendo hacia a ti.
Lo está haciendo a velocidad exponencial: primero gradualmente y luego repentinamente.
Es cuestión de días. Quizás una semana o dos.
Cuando llegue, tu sistema sanitario estará saturado.
La gente tendrá que ser atendida en los pasillos.
El personal sanitario estará agotado. Algunos de ellos contagiados, otros morirán.
Tendrán que decidir qué pacientes reciben el oxígeno y cuáles dejan morir.
La única manera de prevenir esto es el aislamiento social hoy. No mañana. Hoy.
Esto significa mantener a cuanta más gente posible en casa, desde ya.

Como político, empresario o representante de tu comunidad, tienes el poder y la responsabilidad de prevenir esta catástrofe.

Puede que te asalten las dudas: ¿Y si estoy exagerando? ¿Se va a reír la gente de mí? ¿Se van a enfadar? ¿Estoy provocando el pánico? ¿No será mejor esperar a que otros hagan algo primero? ¿Estaré causando un daño irreparable a la economía?

Pero en 2–4 semanas, cuando el mundo entero esté en aislamiento, cuando estos pocos y tan preciados días de distanciamiento social te hayan permitido salvar vidas, nadie te va a criticar: te agradecerán que hayas hecho lo correcto.

Vamos a ello.

1. ¿Cuántos casos de Coronavirus habrá en tu zona?

Crecimiento por país

En una semana, los países de todo el mundo han pasado de: “El coronavirus no es para preocuparse” a declarar el estado de emergencia. Sin embargo, muchos aún no están haciendo mucho. ¿Por qué?

Cada país se hace la misma pregunta: ¿Cómo debemos responder? La respuesta no es evidente.

Algunos países, como Francia, España o Filipinas han ordenado el cierre total. Otros, como Estados Unidos, el Reino Unido, Suiza o los Países Bajos se muestran reacios a adoptar medidas.

Estos son los puntos que abordaremos en el día de hoy, nuevamente con muchos gráficos, datos y modelos con múltiples fuentes:

1. ¿Cuál es la situación actual?
2. ¿Qué opciones tenemos?
3. Lo único que importa ahora: el tiempo
4. ¿Cuál es una buena estrategia contra el coronavirus?
5. ¿Cómo plantear el impacto económico y social?

Cuando terminen de leer el artículo, esto es lo que les quedará:

Nuestros sistemas de salud ya están colapsando.
Los países tienen dos opciones: luchar o sufrir una epidemia masiva.
Si eligen el camino de la epidemia, habrá miles de muertes. En algunos países, millones.
Y eso probablemente no elimine nuevas olas de infecciones.
Si luchamos ahora, frenaremos las muertes.
Aliviaremos nuestro sistema de salud.
Nos prepararemos mejor.
Aprenderemos.
El mundo nunca ha aprendido tan rápido sobre algo, nunca.
Lo necesitamos, porque sabemos muy poco sobre este virus.
Todo esto logrará algo crítico: Ganar tiempo.

Si elegimos luchar, la lucha será repentina y luego gradual.
Estaremos encerrados durante semanas, no meses.
Después, recuperaremos más y más libertades.
Puede que no volvamos a la normalidad inmediatamente.
Pero lo haremos gradulament, y eventualmente volveremos a la normalidad
Y podemos hacer todo sin olvidarnos del resto de la economía.

A por ello.

1. ¿Cuál es la situación?

La semana pasada, mostré esta curva:

 El número total de casos creció exponencialmente hasta que China los contuvo. Pero una vez extendido fuera de China, se convierte en una pandemia que nadie puede parar.

 A día de hoy, esto es debido principalmente a Italia, Irán y Corea del Sur:

 Hay tantos casos en Corea del Sur, Italia y China que es difícil distinguir el resto de países, pero vamos a ampliar esa esquina inferior derecha.

 Hay decenas de países con índices de crecimiento exponencial. A día de hoy, la mayoría son occidentales.

Si se mantiene esta tasa de crecimiento sólo por una semana, esto es lo que se obtiene:

Si quieres entender lo que ocurrirá, o cómo prevenirlo, tienes que analizar aquellos casos que ya han pasado por ello: China, los países del este asiático con experiencia en SARS e Italia.

Este es uno de los gráficos más importantes.

Las barras naranjas muestran el número oficial de casos diarios en la provincia de Hubei: Cuánta gente fue diagnosticada ese día.

Las barras grises muestran los casos reales diarios de coronavirus . El Centro Nacional de Epidemiología chino lo calculó preguntando a los pacientes durante la fase de diagnóstico cuándo habían empezado sus síntomas.

Es importante destacar que estos casos reales no se conocían entonces. Sólo podemos calcularlos mirando atrás: Las autoridades no saben que alguien acaba de empezar a tener síntomas. Sólo lo pueden saber cuando acude a la consulta y obtiene un diagnóstico.

Lo que esto significa es que las barras naranjas muestran lo que las autoridades sabían y las grises lo que en realidad estaba ocurriendo.

El 21 de enero, el número de nuevos casos diagnosticados (naranja) se dispara: se registran alrededor de 100 casos nuevos. En realidad, ese día hubo 1,500 nuevos casos, creciendo exponencialmente. Pero las autoridades no sabían eso. Lo que supieron es que de repente habían aparecido 100 nuevos casos de esta nueva enfermedad.

Dos días después, las autoridades aislaron Wuhan. En este punto, el número de nuevos casos diarios diagnosticados era de ~ 400. Apunta este número: la decisión de cerrar la ciudad fue tomada cuando se detectaron 400 nuevos casos diarios. En realidad, hubo 2,500 nuevos casos ese día, pero ellos no sabían eso.

Al día siguiente, otras 15 ciudades de Hubei fueron aisladas.

Hasta el 23 de enero, cuando Wuhan cierra, puedes mirar a la gráfica gris: crece exponencialmente. Los casos reales se estaban disparando. Tan pronto como Wuhan queda aislada, el número de casos empieza a remitir. El 24 de enero, cuando otras 15 ciudades se aíslan, el número de casos reales (en gris) se detiene. Dos días más tarde, se alcanza el máximo número de casos reales y desde entonces ha ido descendiendo.

Nótese que los casos en naranja (oficiales) aún crecían exponencialmente: Durante 12 días más, parecía que la enfermedad estaba aún en auge. Pero en realidad ya no lo estaba. Esto simplemente era un reflejo de que los pacientes tenían síntomas más marcados, estaban acudiendo a la consulta más frecuentemente y el sistema de identificación era más robusto.

Este concepto de casos oficiales y casos reales es importante. Lo recordaremos más adelante.

El resto de regiones de China estuvieron bien coordinadas por el gobierno central y actuaron de manera inmediata con medidas drásticas. Este fue el resultado:

Cada línea plana es una región china con casos de coronavirus. Cada una de ellas tuvo el potencial de convertirse en exponencial, pero gracias a las medidas puestas en marcha a finales de enero, todas ellas detuvieron el virus antes de que pudiera extenderse.

Mientras tanto, Corea del Sur, Italia e Irán tuvieron un mes entero para tomar nota(aprender?), pero no lo hicieron. Empezaron con el mismo crecimiento exponencial de Hubei y sobrepasaron cada una de las regiones chinas antes de finales de Febrero.

Países del Este Asiático

Los casos se dispararon en Corea del Sur, pero alguien se ha preguntado ¿por qué en Japon, Taiwan, Singapur, Tailandia o Hong Kong no lo han hecho?

Todos ellos se vieron afectados por el SARS en 2003 y todos ellos aprendieron de aquella experiencia. Aprendieron cuán viral y letal podría llegar a ser y se lo tomaron muy en serio. Es por eso que todas sus gráficas, a pesar de iniciar su crecimiento mucho antes, aún no parecen exponenciales.

Hasta ahora, tenemos historias del coronavirus disparándose y de gobiernos dándose cuenta de la amenaza que representa y conteniendo el problema. Para el resto de países, es una historia completamente distinta.

Antes de pasar a ellos, una nota sobre Corea del Sur: Este país es probablemente un caso aparte. El coronavirus fue contenido con los primeros 30 casos. El paciente 31 fue un “supercontagiador” que se lo paso a miles de personas. Dado que el virus se extiende antes de que la gente muestre síntomas, para cuando las autoridades se dieron cuenta del problema, el virus ya estaba fuera de control. Ahora están pagando las consecuencias de ese incidente. Sus esfuerzos de contención, sin embargo, están dando sus frutos. Por otro lado, Italia ya ha pasado el número de casos de Corea del Sur e Irán lo hará mañana (10/3/2020).

Estado de Washington, USA

Ya hemos visto el crecimiento en los países occidentales y los pronósticos semanales tan desesperanzadores. Ahora imaginemos que la contención no ocurre como en Wuhan o en otros países asiáticos y lo que obtenemos es una epidemia de proporciones gigantescas.

Vamos a echar un vistazo a unos cuantos casos, como los del estado de Washington, la zona de la bahía de San Francisco, Paris y Madrid.

El estado de Washington es el Wuhan de Estados Unidos. El número de casos allí está creciendo exponencialmente. Actualmente son 140.

Pero algo curioso ocurrió al principio. La tasa de mortalidad era altísima. En algún momento, el estado tuvo 3 casos y 1 muerte.

Ya sabemos por otros lugares que la tasa de mortalidad del coronavirus oscila entre el 0.5% y el 5% (más sobre esto después). ¿Cómo es posible que la tasa de fallecimiento fuese del 33%?

Resultó que el virus había estado expandiéndose sin ser detectado durante semanas. No es que hubiera sólo 3 casos. Es que las autoridades solo tenían conocimiento de 3 casos, donde uno de ellos resultó en fallecimiento porque cuanto más serios los síntomas, más probabilidad de ser recibir el test.

Esto es similar a las barras naranjas y grises de la gráfica de China: Aquí sólo sabían de las barras naranjas (casos oficiales) y no parecían tan malas: sólo 3 casos. Pero en realidad, había cientos, quizás miles de casos reales.

Y aquí viene el problema: Sólo conocemos los casos oficiales, no los reales. Pero necesitamos saber los reales. ¿Cómo podemos estimar esos casos reales? De un par de maneras. Y he desarrollado un modelo para ambas donde tú también puedes insertar datos y analizarlos (link directo para copiar el modelo).

Primero, a través de las muertes. Si hay muertes en tu región, puedes usar esa información para estimar el número actual de casos reales. Sabemos aproximadamente cuánto tarda una persona de media desde que se contagia del virus hasta que fallece (17.3 días). Esto significa que una persona que falleció en el estado de Washington el 29 de febrero, probablemente se contagió sobre el 12 de febrero.

Con esto, ya sabemos la tasa de mortalidad. Para este escenario, estoy usando 1% (hablaré más adelante de los detalles). Esto significa que, sobre el 12 de febrero, ya había unos 100 casos en esa zona (de los cuales, uno acabó en muerte 17.3 días más tarde).

Ahora, usando la media de tiempo que el coronavirus tarda en duplicarse (es decir, el tiempo de media que tardan en duplicarse los casos). Es 6.2. Esto significa que, en los 17 días que tardó esta persona en fallecer (antes de que esta persona falleciera?), los casos tendrían que haberse multiplicado por ~8 (= 2^(17/6)). Esto indica que, si no se están diagnosticando todos los casos, una muerte hoy implica 800 casos reales hoy.

El estado de Washington tiene hoy 22 fallecimientos. Con este cálculo rápido, obtenemos unos 16.000 casos reales de coronavirus hoy. Tantos como los casos oficiales en Italia e Irán combinados.

Si miramos el detalle, nos damos cuenta de que 19 de esas muertes provenían de un mismo grupo, lo cual puede no haber propagado el virus extensamente. Así que, si consideramos esas 19 muertes como una, el número total de muertes en el estado es de 4. Actualizando el modelo con ese número, aún obtenemos unos 3.000 casos hoy.

Este análisis de Trevor Bedford analiza los propios virus y sus mutaciones para determinar el número de casos.

La conclusión es que es probable que haya unos 1.100 casos en el estado de Washington en este momento.

Ninguno de estos cálculos (métodos?) son perfectos, pero todos apuntan al mismo mensaje: No sabemos el número de casos reales pero es muy superior al número oficial. No son cientos. Son miles o incluso más.

El Area de la Bahía de San Francisco

Hasta el 8 de marzo, el área de la bahía no tenía ningún fallecimiento registrado. Eso complicó mucho la identificación de los casos reales. Oficialmente, había 86 casos. Pero los Estados Unidos está limitando los tests enormemente porque no tiene suficientes unidades. El país decidió crear sus propios tests, que resultaron defectuosos.

Estos son los número de tests efectuados en diferentes países hasta el 3 de marzo:

 Turquía, con ningún caso de coronavirus, tenía 10 veces más tests por habitante que los EEUU. La situación no es mucho mejor hoy, con unos 8.000 tests realizados en EEUU, lo que significa que unas ~4.000 personas han realizado el test.

Aquí, podemos usar una proporción de los casos oficiales con casos reales. ¿Cómo decidir cuál? Para el área de la bahía de San Francisco, se estuvieron realizando tests a todo aquel que hubiera estado de viaje en una zona de riesgo o en contacto con alguien que hubiera viajado a esas zonas. Esto significa que se conocían la mayoría de los casos relacionados con viajes pero ninguno de los casos por contagio local. Analizando los casos relacionados con viaje y los casos por contagio local, se puede estimar el numero de casos reales.

He mirado a esa tasa en Corea del Sur, que tiene muchos datos. En el momento en el que tenían 86 casos, el porcentaje de ellos por contagio local era del 86% (86 y 86% son una mera coincidencia).

Con este número, se pueden calcular el número de casos reales. Si el área de la bahía tiene 86 casos hoy, es muy probable que el número real se aproxime a los 600.

Francia y Paris

Francia ha publicado que tiene 2.900 casos y 61 muertes. Usando los métodos de arriba se obtiene un rango de casos: entre 50.000 y 300.000.

Déjame repetir esto último: el número de casos reales de Francia es probable que esté entre uno y dos órdenes de magnitud más altos que lo publicado oficialmente.

¿No me crees? Vamos a mirar la gráfica de Wuhan otra vez.

Si apilamos las barras naranjas hasta el 22 de enero, obtenemos 444 casos. Ahora, añade todas las barras grises. Suman hasta los 12.000 casos aproximadamente. Así que cuando Wuhan pensaba que tenía 444 casos, en realidad tenía 27 veces más. Si Francia piensa que tiene 2.900 casos, en realidad puede que tenga decenas de miles.

La misma fórmula es válida en Paris. Con unos ~126 casos en la ciudad, el número de casos reales está posiblemente en los cientos, quizás miles. Con 630 casos en la región Île-de-France, el número total de casos puede que exceda las decenas de miles.

España y Madrid

España maneja unos números peores que los de Francia (3.200 casos vs 2.900 y 86 fallecimientos). Esto significa que las mismas reglas son válidas: España ya tiene posiblemente entre 70.000 y 300,000 casos reales.

En la Comunidad de Madrid, con 1.400 casos oficiales y 56 fallecimientos, el número real de casos se encuentra probablemente entre los 40.000 y 140.000.

Si estás leyendo estos datos y diciéndote: “Imposible, no puede ser verdad”, simplemente piensa esto. España tiene 7 veces más casos que Hubei cuando se declaró el aislamiento total. Y eso que la región tiene más población que España.

Con el número de casos que estamos viendo en países como los EEUU, España, Francia, Irán, Alemania, Japón, Países Bajos, Suecia, Dinamarca, o Suiza, Wuhan ya estaba en aislamiento total

Y si te estás diciendo: “Bueno, Hubei es sólo una región”, déjame recordarte que tiene casi 60 millones de habitantes, superior a España y similar a Francia.

2. ¿Qué va a pasar cuando estos casos de coronavirus se materialicen?

El coronavirus ya está aquí. Está escondido y está creciendo exponencialmente.

¿Qué pasará en nuestros países cuando nos golpee? Es fácil saberlo, porque ya hay varios lugares donde está pasando. Los mejores ejemplos son Hubei e Italia.

Tasas de Letalidad

La Organización Mundial de la Salud (OMS) cifra en 3.4% la tasa de letalidad (% de gente que contrae el coronavirus y fallece). Este número está fuera de contexto así que voy a explicarlo.

Realmente depende del país y del momento: entre un 0,6% en Corea del Sur y un 4.4% en Irán. ¿Entonces, cuál es? Podemos usar un truco para calcularlo.

Las dos formas en las que podemos calcular la tasa de letalidad es Muertes/Casos Totales y Muertes/Casos Cerrados. La primera está probablemente subestimando porque muchos de los casos abiertos aún pueden terminar en fallecimiento . La segunda sobreestima, porque es probable que las muertes se registren más rápido que las recuperaciones.

Lo que he hecho es mirar cómo ambas evolucionan con el tiempo. Ambas cifras convergirán en el mismo resultado una vez que todos los casos estén cerrados así que si se proyectan tendencias pasadas al futuro, se puede hacer una estimación de cuál será la tasa de letalidad final.

Esto es lo que se ve en los datos. La tasa de letalidad de China está ahora entre el 3.6% y el 6.1%. Si se proyecta esto al futuro, parece que converge hacia el 3.8%-4%. Esto representa el doble de la estimación actual y 30 veces peor que la gripe.

Sin embargo, esto está basado en dos realidades muy diferentes: Hubei y el resto de China.

La tasa de letalidad de Hubei convergirá probablemente hacia el 4.8%, mientras que para el resto de China sea posiblemente hacia el 0.9%.

También he trazado los números para Irán, Italia y Corea del Sur, los únicos países con suficientes muertes registradas para que la gráfica sea relevante

Written by

Tomas Pueyo

2 MSc in Engineering. Stanford MBA. Ex-Consultant. Creator of viral applications with >20M users. Currently leading a billion-dollar business @ Course Hero

Tomas Pueyo

Insights about Growth, including Coronavirus Growth

Version anterior

Coronavirus: Por qué Debemos Actuar Ya (versión 13-3) https://medium.com/tomas-pueyo/coronavirus-el-martillo-y-la-danza-32abc4dd4ebb  (versión 22-3-202) Traducción y actualización de versiones anteriores :Coronavirus: The Hammer and the Dance https://medium.com/@tomaspueyo/coronavirus-the-hammer-and-the-dance-be9337092b56  (19-3-2020)

*En estas versiones anteriores no he traspasado todos los graficos

Coronavirus: El Martillo y la Danza

Cómo serán los próximos 18 meses si nuestros líderes ganan tiempo

• https://medium.com/tomas-pueyo/coronavirus-el-martillo-y-la-danza-32abc4dd4ebb

Este gráfico mostró casos de coronavirus en todo el mundo fuera de China. Sólo se podía discernir tres países: Italia, Irán y Corea del Sur. Por ello, hice foco en el extremo inferior derecho para ver países emergentes. Mi punto es que estos países se iban a sumar a estos 3 paises originales rápidamente.

Veamos lo que ocurrió desde entonces.

En efecto: el número de casos ha explotado en docenas de países. Aquí tuve que incluir sólo países con más de 1.000 casos, dada la explosión de casos en el mundo entero. Algunos puntos relevantes:

• España, Alemania, Francia y los EE.UU. tienen más casos que Italia cuando ordenó su cierre.
• Otros 16 países tienen hoy más casos que Hubei cuando se cerró: Japón, Malasia, Canadá, Portugal, Australia, Chequia, Brasil y Qatar tienen más que Hubei pero menos de 1.000 casos. Suiza, Suecia, Noruega, Austria, Bélgica, Países Bajos y Dinamarca tienen más de 1.000 casos.

¿Notan algo raro en esta lista de países? Fuera de China e Irán, que han sufrido brotes masivos e innegables, y Brasil y Malasia, todos los países de esta lista están entre los más ricos del mundo.

¿Creen que este virus se dirige a los países ricos? ¿O los países ricos son más capaces de identificar el virus?

Es poco probable que los países más pobres no se vean afectados. El clima cálido y húmedo probablemente ayude, pero no impide un brote en sí mismo; de lo contrario, Singapur, Malasia o Brasil no estarían teniendo brotes.

Las interpretaciones más probables es que el coronavirus tardó más tiempo en llegar a estos países porque están menos conectados, o que el coronavirus ya está allí pero estos países no han podido invertir lo suficiente en pruebas para saberlo.

De cualquier manera, si esto es cierto, significa que la mayoría de los países no escapará al coronavirus. Es cuestión de tiempo antes de que todos vean brotes y necesiten tomar medidas.

¿Qué medidas pueden adoptar los diferentes países?

2. ¿Qué opciones tenemos?

Desde la publicación del artículo de la semana pasada, la situación ha cambiado y muchos países han adoptado medidas. Incluyo alguno de los ejemplos más ilustrativos:

Medidas adoptadas en España y Francia

En un extremo tenemos a España y Francia. Esta es la rápida evolución en el tiempo de las medidas adoptadas en España:

El jueves 12/3, el Presidente rechazó las insinuaciones de que habían subestimado la amenaza a la salud.

El viernes, se declaró el Estado de Alarma.

El sábado, se tomaron las siguientes medidas:

• Sólo se puede salir de casa por necesidades básicas o fuerza mayor: comprar alimentos, ir a trabajar, a farmacias, a hospitales, bancos o compañías de seguro
• Se prohíbe sacar a los niños a pasear o las reuniones con amigos o familiares (salvo para cuidar a personas que lo necesiten pero con medidas de higiene y distanciamiento físico)
• Se cierran todos los bares y restaurantes. Sólo se permite comprar comida para llevar a casa.
• Se suspenden todos los eventos deportivos y las celebraciones municipales, se cierran los cines, teatros y los museos.
• Las bodas se efectúan sin invitados. Se permite una cantidad limitada de personas en funerales.
• El transporte público sigue funcionando.

El lunes se cerraron las fronteras.

Para algunos, ésta es una gran lista de medidas. Para otros, es una situación desesperada. Trataremos de conciliar estas diferencias con este artículo.

La cronología de medidas en Francia es básicamente idéntica, excepto que tardaron más tiempo en aplicarlas, y ahora son más agresivas. Por ejemplo, se pospuso el pago de alquileres, impuestos y tarifas de servicios públicos a pequeñas empresas.

Medidas adoptadas en los Estados Unidos y el Reino Unido

EE.UU. y el Reino Unido, al igual que países como Suiza o los Países Bajos, se mostraron reticentes a aplicar medidas.

Esta es la cronología de eventos en los Estados Unidos:

• Miércoles 11/3: prohibición de vuelos internacionales.
• Viernes 13/3: Se declara la Emergencia Nacional. No se adoptaron medidas de distanciamiento social.
• Lunes 16/3: el gobierno invita a la población a evitar los restaurantes y los bares y a no asistir a eventos con más de 10 personas. Se sugiere, pero no se impone, el distanciamiento social

Muchos de los estados y ciudades están tomando la iniciativa e imponiendo medidas más estrictas.

El Reino Unido ha impuesto medidas similares: muchas medidas recomendadas pero muy pocas impuestas.

Estos dos grupos de países reflejan las tres opciones que se tienen contra el coronavirus: no hacer nada, mitigación y supresión. Veamos qué significan.

Opción 1: No hacer nada

Usemos a los Estados Unidos como ejemplo:

Esta fantástica calculadora epidemiológica ayuda a entender qué sucederá en diferentes escenarios. Debajo del gráfico se encuentran factores clave que determinan el comportamiento del virus. Nótese el pico de los infectados en decenas de millones a una determinada fecha. La mayoría de las variables han sido mantenidas al valor por defecto, a excepción de R, de 2.2 a 2.4 (correspondiendo mejor a la información disponible ahora. Ver al pie de la calculadora epidemiológica),“Fatality Rate” — Tasa de letalidad (4% debido al colapso de sistema de salud). Ver detalles debajo o en el artículo anterior, duración de internaciones (de 20 baja a 10 días) y tasa de hospitalización (baja de 20% a 14% basado en casos severos y críticos. Nótese que el WHO hace referencia a una tasa del 20%) basado en nuestro más reciente relevo de investigación. Nótese que estos números no cambian considerablemente. Lo único relevante es la “Fatality Rate” (Tasa de Letalidad).

Si no hacemos nada: muchos se infectan, el sistema de salud colapsa, explota la tasa de letalidad (porcentaje de casos que acaban en muerte), y mueren ~10 millones de personas (barras azules). Para confirmar que el número es razonable, hagamos un pequeño cálculo: si ~75% de los estadounidenses se infectan y muere el 4%, eso resulta en 10 millones de muertos o sea aproximadamente 25 veces la cantidad de estadounidenses muertos en la Segunda Guerra Mundial.

Podrían preguntarse: “Esto suena exagerado. He oido que son muchos menos!”

Con todas estas cifras es fácil confundirse. Pero hay sólo dos cifras que importan: qué porcentaje de personas se infectará con el virus, y qué porcentaje de ellos morirá. Si sólo el 25% se enferma (debido a que los que tienen el virus pero son asintomáticos no se computan como casos), y la tasa de letalidad es del 0,6% en lugar del 4%, al final habrá 500.000 muertes en Estados Unidos. El número real probablemente se encuentre en este rango.

Este rango es enorme, y depende principalmente de la tasa de letalidad, así que es crítica entenderla mejor. ¿Qué es realmente lo que causa las muertes por coronavirus?

¿Cómo debemos pensar en la tasa de letalidad?

Analicemos el gráfico precedente, pero observando ahora la cantidad de personas hospitalizadas en lugar de las infectadas y muertas:

La zona en azul claro es la cantidad de personas que podrían necesitar asistir a un hospital y la azul más oscura representa a aquellas personas que necesitan ingresar en la unidad de cuidados intensivos. Pueden ver que la cifra aumentaría a más de 3 millones.

Ahora comparen eso con la cantidad de camas de cuidados intensivos que hay en Estados Unidos (50.000 en la actualidad, podríamos duplicar esa cifra si se reutilizan otros espacios). Esa es la línea punteada en rojo.

No, no es un error.

Esa línea punteada en rojo es la capacidad de camas de terapia intensiva en Estados Unidos. Todos aquellos por encima de dicha línea entrarán en estado crítico pero no podrán tener acceso a la atención que necesitan. La gran mayoría morirá.

En lugar de considerar las camas de cuidados intensivos, también se pueden considerar los respiradores, pero el resultado es prácticamente el mismo, ya que hay menos de 100.000 en Estados Unidos.

Por eso murieron muchas personas en Hubei y ahora está sucediendo lo mismo en Italia e Irán. La tasa de letalidad de Hubei terminó mejor que lo que podría haber sido porque se construyeron 2 hospitales casi de un día para otro. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo; pocos países pueden hacer algo así. Veremos qué termina sucediendo allí.

Entonces, ¿por qué la tasa de letalidad está cerca del 4%?

Si el 5% de sus casos requieren cuidado intensivo y no lo pueden obtener, muere la mayoría de esa gente. Así de simple.

Asimismo, según información reciente, los casos estadounidenses son más graves que los de China.

Ojalá esto fuera todo, pero no lo es.

Daño colateral

Estas cifras sólo se centran en muertes directas del coronavirus. Pero ¿qué sucede si todo el sistema de salud colapsa por los pacientes con coronavirus? Otros también mueren de otras enfermedades.

Si usted sufre un ataque cardíaco pero la ambulancia tarda 50 minutos en llegar en lugar de 8 (demasiados casos de coronavirus) y, una vez que llega al hospital, no hay unidad de cuidados intensivos y ningún médico disponible, ¿qué pasa? Se muere.

Hay 4 millones de personas internadas en cuidados intensivos en Estados Unidos cada año, y 500 mil (~13%) de ellas mueren. Sin cuidados intensivos, ese porcentaje podría estar más cerca del 80%. Aunque sólo llegara al 50%, a lo largo de un año se pasaría de 500 mil muertes a 2 millones. 1,5 millones de muertes, como daño colateral.

Si se permite la propagación del coronavirus, el sistema de salud estadounidense colapsará y las muertes rondarán los millones, posiblemente más de 10 millones.

Lo mismo sucede en la mayoría de los países. Los ratios de camas de cuidados intensivos, respiradores y personal sanitario suelen ser similares a los de Estados Unidos, menor en la mayoría de los países.

Un coronavirus sin control significa el colapso del sistema de salud y eso significa muertes masivas.

En este punto espero que quede claro que conviene que actuemos. Las dos opciones que tenemos son mitigación y supresión.

Opción 2: Estrategia de mitigación

El caso de mitigación es el siguiente: “Es imposible prevenir el coronavirus. Dejemos que siga su curso mientras intentamos reducir el pico de infecciones. Aplastemos la curva para que sea más manejable para el sistema de salud.”

Este gráfico aparece en un estudio muy importante publicado el 14/3 por el Imperial College London. Aparentemente, impulsó a los gobiernos del Reino Unido y de Estados Unidos a cambiar el rumbo.

Es un gráfico muy similar al anterior. No el mismo pero conceptualmente equivalente. En éste, la situación de “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas indica lo que sucedería si implementáramos medidas de distanciamiento social cada vez más duras. La azul indica las medidas de distanciamiento social más duras: el aislamiento de las personas infectadas, la cuarentena de personas que podrían estar infectadas y el aislamiento de las personas mayores. Esta línea azul es en términos generales la estrategia actual del Reino Unido frente al coronavirus, aunque por el momento ni siquiera imponen, sólo sugieren.

Aquí, nuevamente, la línea roja es la capacidad en términos de cuidados intensivos, esta vez en el Reino Unido. Nuevamente esa línea está muy cerca del extremo inferior. Toda esa área de la curva por encima de la línea roja representa a los pacientes con coronavirus que, sin los cuidados intensivos que necesitarían, probablemente morirían.

No sólo eso, al aplastar la curva, los cuidados intensivos se colapsarían durante meses, aumentando el daño colateral.

Deberían estar estupefactos. Si oyen a algún experto decir: “Vamos a tomar algunas medidas de mitigación”, lo que realmente está diciendo es: “Sabemos fehacientemente que el sistema de salud se colapsará y explotará la tasa de letalidad en un factor de 10 veces como mínimo.”

Ojalá esto fuera todo. Pero aún falta algo. Porque una de las presunciones clave de esta estrategia es lo que denominamos “Inmunidad de Grupo”.

Inmunidad de Grupo y mutación del virus

La idea es que todas las personas infectadas que luego se recuperan ya son inmunes al virus. Esto es el centro de esta estrategia: “Sé que será duro por algún tiempo, pero una vez que pase y hayan muerto algunos millones de personas, el resto de nosotros seremos inmunes, el coronavirus dejará de propagarse, y le diremos adiós. Mejor hacerlo de una vez y terminar con él porque nuestra alternativa es hacer distanciamiento social durante por lo menos un año, y aún así no evitaremos el pico de contagios que venga más tarde.”

Excepto que esto asume una cosa: el virus no cambia demasiado. Si no cambia mucho, entonces muchas personas obtendrán inmunidad y en algún punto la epidemia desaparece.

¿Qué probabilidades existen de que este virus mute?
Parece que ya está mutando.

Este gráfico representa las diferentes mutaciones del virus. En la gráfica de la izquierda, cada vez que hay una nueva rama, es una nueva mutación.

No debería sorprendernos: los virus basados en el ARN como el coronavirus o la gripe tienden a mutar aproximadamente 100 veces más rápido que los basados en el ADN — aunque el coronavirus muta más lentamente que los virus de la gripe.

No sólo eso: la mejor forma de mutar que tiene este virus es tener millones de oportunidades para hacerlo, que es exactamente lo que brindaría una estrategia de mitigación: millones de personas infectadas.

Por eso es importante vacunarse contra la gripe todos los años. Como existen muchas cepas del virus de la gripe, y otras nuevas que siempre evolucionan, es imposible que la vacuna contra la gripe pueda protegernos contra todas las cepas.

Dicho de otro modo: la estrategia de mitigación no sólo asume millones de muertes en países como Estados Unidos o el Reino Unido. También apuesta a que el virus no mutará demasiado — pese a que sabemos que sucede. Y le dará la oportunidad de mutar aún más. O sea que una vez que se hayan muerto varios millones de personas más, podríamos estar listos para otros millones de muertes — cada año. Este coronavirus podría convertirse en un hecho recurrente de la vida, como la gripe, pero muchísimo más mortal.

Entonces si las opciones de no hacer nada y o mitigación no son efectivas, ¿cuál es la alternativa? La estrategia de Supresión.

Opción 3: Estrategia de Supresión

La estrategia de mitigación no trata de contener la epidemia, sino de aplanar levemente la curva. Mientras tanto, la estrategia de supresión trata de aplicar medidas duras para controlar rápidamente la epidemia. Específicamente:

• Aplicar medidas duras ahora mismo. Ordenar un duro distanciamiento social. Poner esta situación bajo control.
• Eventualmente, relajar las medidas, de forma que la gente pueda recuperar gradualmente sus libertades y pueda reanudar algo parecido a una vida social y económica normal.

¿Cuál sería el resultado?

All the model parameters are the same, except that there is an intervention around now to reduce the transmission rate to R=0.62, and because the healthcare system isn’t collapsed, the fatality rate goes down to 0.6%. I defined “around now” as having ~32,000 cases when implementing the measures (3x the official number as of today, 3/19). Note that this is not too sensitive to the R chosen. An R of 0.98 for example shows 15,000 deaths. Five times more than with an R of 0.62, but still tens of thousands of deaths and not millions. It’s also not too sensitive to the fatality rate: if it’s 0.7% instead of 0.6%, the death toll goes from 15,000 to 17,000. It’s the combination of a higher R, a higher fatality rate, and a delay in taking measures that explodes the number of fatalities. That’s why we need to take measures to reduce R today. For clarification, the famous R0 is R at the beginning (R at time 0). It’s the transmission rate when nobody is immune yet and there are no measures against it taken. R is the overall transmission rate.

Bajo una estrategia de supresión, después de que pase la primera ola, el número de víctimas mortales pasa a ser de miles, no de millones. Note que el eje vertical aquí tiene un máximo de 40.000, no de 25.000.000.

¿Por qué? Porque no sólo cortamos el crecimiento exponencial de casos sino que también reducimos la tasa de letalidad ya que el sistema de salud no está totalmente colapsado. Aquí he utilizado una tasa de letalidad del 0,9% que es aproximadamente lo que vemos hoy en Corea del Sur, en donde la estrategia de supresión ha demostrado gran eficacia.

Dicho de esta forma, parece muy fácil. Todos deberían seguir una estrategia de supresión.

Pero, entonces, ¿por qué algunos gobiernos no se deciden a aplicarla?

Porque temen tres cosas:

1. Este primer cierre durará meses, lo que resulta inaceptable para mucha gente.
2. Un cierre de varios meses destruiría la economía.
3. Esto no resolvería el problema porque sólo estaríamos posponiendo la epidemia: una vez que se liberen las medidas de distanciamiento social, millones de personas se seguirán infectando y morirán.

Así es como el equipo del Imperial College modeló la estrategia de supresión. Las líneas verdes y amarillas son diferentes escenarios de supresión. Esto no se ve bien. Vemos que todavía hay picos enormes. ¿Por qué preocuparnos pues?

Enseguida responderemos a estas preguntas, pero antes hay algo más importante.

Estamos perdiendo de vista lo más importante.

Presentado de este modo, las dos opciones de Mitigación y Supresión, vistas en comparación, no se ven muy atractivas. O dejamos que muera una gran cantidad de personas pronto pero no dañamos la economía ahora, o dañamos la economía ahora y las muertes siguen llegando, pero más tarde.

Nos hemos olvidado del valor del tiempo.

3. El valor del tiempo

En nuestro artículo anterior, explicamos el valor del tiempo para salvar vidas. Cada día, cada hora que esperamos para tomar medidas, esta amenaza continúa propagándose exponencialmente. Hemos visto como un solo día puede reducir el número total de casos en un 40% y aún más la cantidad de muertes.

Pero el tiempo tiene aún más valor que eso.

Estamos a punto de vivir la mayor presión sobre el sistema de salud jamás vista en la historia. Estamos completamente desprevenidos, enfrentándonos a un enemigo que desconocemos. No es buena posición para una guerra.

Si estuvieras a punto de enfrentarte a tu peor enemigo, del que sabes muy poco, y tuvieras dos opciones: correr hacia él, o escapar para ganar un poco de tiempo y prepararte, ¿cuál elegirías?

Esto es lo que necesitamos hacer hoy. El mundo ha despertado. Cada día que retrasamos el coronavirus podemos prepararnos mejor. En las siguientes secciones se detalla lo que se podría lograr con ese tiempo.

Reducir el número de casos

Con una supresión efectiva, la cantidad de casos reales se reduciría drásticamente de la noche a la mañana, como vimos en Hubei la semana pasada.

Análisis de Tomás Pueyo sobre gráfica, análisis y datos del Journal of the American Medical Association

A día de hoy, existen cero nuevos casos diarios de coronavirus en toda la superpoblada región de Hubei, que tiene 60 millones de habitantes.

Los diagnósticos irían creciendo por un par de semanas, pero después comenzarían a disminuir. Con menos casos, la tasa de letalidad también comienza a descender. Y el daño colateral también se reduce: habría menos muertes por causas ajenas al coronavirus que no podrían ser atendidas simplemente porque el sistema de salud está colapsado.

Gracias a la estrategia de supresión:

• Se reducirían los casos de coronavirus
• Se produciría un alivio inmediato del sistema de salud y a los trabajadores sanitarios
• Se reduciría la tasa de letalidad
• Se reduciría el daño colateral
• Los trabajadores de la salud infectados, aislados y en cuarentena se recuperarán y podrían volver a trabajar. En Italia, 8% del total de contagios.

Entender el verdadero problema: Diagnóstico y Seguimiento

En este momento, la mayoría de países no tiene idea de cuántos casos reales tienen. Sólo sabemos que las cifras oficiales no son correctas y la única cifra cierta ronda las decenas de miles de casos en países como España, Francia, Reino Unido o Estados Unidos. No están haciendo suficientes tests, ni suficiente seguimiento de casos para poner en cuarentena a toda la gente que pueda estar infectada.

• Con unas semanas más, podríamos hacer muchos más tests y conocer el verdadero alcance del problema. Eso nos ayudaría a decidir si necesitamos medidas más o menos agresivas, como qué comunidades están seguras y pueden volver a la normalidad.
• Nuevos métodos de pruebas podrían acelerar los diagnósticos y reducir los costes considerablemente.
• Podríamos implementar una operación de seguimiento como las que se realizan en China o en otros países del este asiático, en la que identifican a todas las personas con las que tuvo contacto cada enfermo, y las ponen en cuarentena, reduciendo el contagio. Esto nos proporcionaría mucha información para gestionar las medidas de distanciamiento social: si sabemos dónde está el virus, podemos centrarnos en esas zonas solamente. No es complicado: es la base de cómo los países del este asiático han sido capaces de controlar este brote sin drásticas medidas de distanciamiento social que se están convirtiendo en imprescindibles en otros países.

Las medidas de esta sección (pruebas y seguimiento) por sí solas lograron detener el crecimiento del coronavirus en Corea del Sur y sirvieron para contener la epidemia, sin que fuera necesario imponer un distanciamiento social más duro. Son las mismas en las que se han basado países como Japón, Singapur o Taiwán para evitar epidemias.

Aumentar la capacidad

Muchos países están a punto de ir a la guerra sin armadura.

En los EEUU, hay mascarillas para sólo dos semanas, pocos equipos de protección individual (“EPI”), no tienen suficientes respiradores, ni camas de cuidados intensivos, ni suficientes ECMO (máquinas de oxigenación de sangre)… Por este motivo la tasa de letalidad sería tan elevada en una estrategia de mitigación. Esta situación es aún peor en otros países.

Pero si ganamos un poco de tiempo, podemos revertir esta situación:

• Tendremos más tiempo para adquirir los equipos que necesitaremos par un potencial nuevo brote.
• Podremos incrementar rápidamente la capacidad de producción de mascarillas, EPIs, respiradores, ECMOs, y otros dispositivos clave para reducir la tasa de letalidad.

Dicho de otro modo: no necesitamos años para montar nuestras defensas, necesitamos semanas. Hagamos todo lo posible para poner en marcha nuestra producción ahora. Los países están movilizados. La gente está siendo creativa; por ejemplo usando impresoras 3D para hacer piezas de respiradores. Podemos hacerlo. Sólo necesitamos más tiempo. ¿Acaso no esperaríamos unas pocas semanas para tener las defensas adecuadas antes de enfrentarnos a un enemigo mortal?

Pero estas no son las únicas necesidades. También necesitaremos más personal sanitario cuanto antes. ¿Dónde los conseguiremos? Necesitamos capacitar a personas para que ayuden a las enfermeras, y necesitamos reincorporar a los trabajadores mèdicos que están jubilados. Muchos países ya han comenzado a hacerlo, pero esto lleva tiempo. Podemos hacerlo en pocas semanas, pero no si todo colapsa antes.

Menor contagio público

La gente está asustada. El coronavirus es nuevo. ¡Hay tantas cosas que todavía no sabemos hacer! La gente aún no se acostumbró a dejar los apretones de manos. Todavía se abrazan. No abren las puertas con el codo. No se lavan las manos después de abrir la puerta. No desinfectan las mesas antes de usarlas.

Una vez que tengamos la suficiente cantidad de mascarillas podremos usarlas también fuera del sistema de salud. Ahora, es mejor dejar que las use el personal sanitario. Pero si hubiera cantidad suficiente, también las usaría la gente en su vida diaria, reduciendo la probabilidad de que infecten a otros cuando están enfermos, y con la educación adecuada, que no se infecten quienes las usan (mientras tanto, usar algo es mejor que no usar nada).

Estos son formas muy económicas de reducir la tasa de transmisión. Cuanto menos se propague el virus, menos medidas necesitaremos para contenerlo en el futuro. Pero necesitamos tiempo para educar a la gente sobre estas medidas y proporcionar el equipamiento necesario.

Entender el virus

Sabemos muy poco sobre el virus. Pero cada semana se publican cientos de nuevos estudios sobre el tema.

El mundo finalmente está unido contra un enemigo común. Los investigadores de todo el mundo se están movilizando para entender mejor a este virus.

¿Cómo se propaga el virus?
¿Cómo se puede ralentizar el contagio?
¿Cuál es el porcentaje de pacientes asintomáticos?
¿Son contagiosos? ¿Cuánto?
¿Cuáles son los buenos tratamientos?
¿Cuánto tiempo vive el virus?
¿Sobre qué superficies?
¿Cómo impactan las distintas medidas de distanciamiento social en la tasa de transmisión?
¿Cuál es su coste?
¿Qué son las mejores prácticas de seguimiento?
¿Son fiables nuestros tests?

Responder a estas preguntas nos ayudará a generar una estrategia clara y a minimizar los daños colaterales sociales y económicos. Y estas respuestas llegarán en semanas, no años.

Encontrar tratamientos

No sólo esto, pero ¿qué pasa si encontramos un tratamiento en las próximas semanas? Cada día que ganamos estamos más cerca de lograrlo. En este momento, ya existen varios candidatos, como Favipiravir, Cloroquina, o Hidrocloroquina con Azithromycin. ¿Qué pasa si resulta que en dos meses descubrimos un tratamiento para el coronavirus? Qué estúpidos nos sentiríamos si ya hubiera millones de muertes tras una estrategia de mitigación…

Entender el coste y los beneficios

Todos los factores descritos anteriormente pueden ayudarnos a salvar millones de vidas. Esto debería ser suficiente. Lamentablemente, los políticos no pueden pensar sólo en la vida de los infectados. Tienen que pensar en toda la población, y las duras medidas de distanciamiento social tienen un impacto sobre los demás. Gente encerrada puede perder su trabajo, sus negocios, su salud…

En este momento no tenemos idea de cómo las distintas medidas de distanciamiento social reducen la transmisión. Tampoco sabemos cuál será su coste económico y social.

Es un poco difícil decidir qué medidas necesitamos a largo plazo si no conocemos su coste o beneficio.

En unas semanas nos daría tiempo a estudiarlas, priorizarlas y decidir cuáles adoptar.

Menos casos, mejor comprensión del problema, acumular recursos, entender el virus, entender el coste/beneficio de las diferentes medidas, educar a la población… Estas son algunas de las herramientas principales para luchar contra el virus, y sólo necesitamos unas pocas semanas para desarrollar muchas de ellas. Sería tonto aplicar una estrategia que, en cambio, nos lanzaría desprevenidos a las garras de nuestro enemigo.

4. El Martillo y la Danza

Ya sabemos que la estrategia de mitigación es probablemente una opción terrible y que la estrategia de supresión ofrece una ventaja enorme en el corto plazo.

Sin embargo, la preocupación de la sociedad con respecto a esta estrategia es legítima:

• ¿Cuánto tiempo durará realmente?
• ¿Cuánto costará?
• ¿Tendremos un segundo pico tan marcado como si no hubiésemos actuado?

A continuación veremos cómo sería una verdadera estrategia de supresión. La llamaremos “El Martillo y la Danza”.

El Martillo

En primer lugar, se debe actuar rápido y de manera agresiva. Por todos los motivos mencionados anteriormente, y teniendo en cuenta el valor del factor tiempo, queremos aplacar el problema tan pronto como sea posible.

Una de las cuestiones principales es: ¿cuánto tiempo durará?

Todos tememos el desastre económico y las crisis nerviosas que nos provocará estar encerrados en nuestros hogares por meses. Desafortunadamente, el famoso estudio del Imperial College considera este escenario:

¿Recuerdan este gráfico? El área azul claro que se extiende desde fines de marzo hasta fines de agosto es el periodo que el estudio propone como periodo Martillo donde el control inicial incluye estricta distancia social.

Desde el punto de vista político, si las opciones son dejar morir a cientos de miles o millones de personas aplicando una estrategia de mitigación o detener la economía por cinco meses y luego atravesar el mismo pico de casos y muertes, ninguna parece ser una opción atractiva.

Sin embargo, no tiene por qué ser así. Este estudio, que ya es política en curso, ha sido fuertemente criticado debido a sus fallos básicos: no tiene en cuenta el seguimiento del contacto ( parte central de las políticas implementadas en Corea del Sur, China o Singapur, entre otros) o las restricciones de desplazamiento (aspecto básico en China), ignora el impacto de las aglomeraciones…

El período del Martillo durará semanas, no meses.

Este gráfico muestra los nuevos casos en toda la región de Hubei (60 millones de personas) día a día a partir del 23 de enero. En dos semanas la región volvía al trabajo. A las ~5 semanas, la situación estaba completamente bajo control. Y en 7 semanas la cantidad de nuevos casos era mínima. Recordemos que se trata de la región más afectada en China.

Recuerden, una vez más, que nos referimos a las barras anaranjadas. Las barras grises — los verdaderos casos — disminuyeron drásticamente mucho antes (ver gráfico 12).

Las medidas que tomaron fueron bastante similares a las implementadas en Italia, España o Francia: aislamiento, cuarentena, las personas debían permanecer en sus casas — salvo casos de emergencia o abastecimiento de alimentos — , seguimiento de contactos, pruebas, aumento de camas disponibles en los hospitales, prohibiciones de viajes…

Sin embargo, los detalles son importantes.

Las medidas de China fueron más duras. Por ejemplo, sólo un habitante por casa estaba autorizado a abandonar su hogar cada tres días para comprar alimentos. Además, la falta de cumplimiento fue severamente penalizada. Es muy posible que esa severidad detuviese la epidemia más rápidamente.

En Italia, Francia y España, las medidas no fueron tan drásticas y el cumplimiento, no tan estricto. La gente aún camina por las calles, muchos sin máscaras. Esto posiblemente resulte en un Martillo más lento, lo que implica más tiempo para controlar completamente la epidemia.

Algunas personas interpretan esto como que las “Democracias nunca serán capaces de replicar esta reducción de casos”. Pero es erróneo.

Por varias semanas, Corea del Sur tuvo la peor epidemia fuera de China. Ahora, está controlada en su gran mayoría. Y lo hicieron sin pedirle a la gente que se quedara en sus casas.

Lo consiguieron a través del diagnóstico masivo, seguimiento de contactos, cuarentenas y aislamientos.

Si un brote como el de Corea del Sur puede ser controlado sin una orden de aislamiento social, a los países occidentales les puede bastar con un Martillo para controlar el brote en unas semanas. Es una cuestión de disciplina y ejecución, y de la poblacion adhiriendose a las normas.

Esto depende de la dureza de la fase siguiente al martillo: La Danza.

La Danza

Si se usa el martillo con el coronavirus, en unas semanas estará controlado y las condiciones para hacerle frente serán mucho mejores. A continuación, se requerirá un esfuerzo a largo plazo para mantener el virus contenido hasta tener un tratamiento o una vacuna.

Este es probablemente el mayor error de interpretación que la gente de a pie hace con la fase de la danza. Creen que tendrán que quedarse encerrados en sus hogares durante meses. No es cierto. De hecho, es posible que nuestras vidas vuelvan a ser casi como antes.

La Danza en los Países con Éxito

¿Cómo puede ser que países como Corea del Sur, Singapur, Taiwán y Japón dónde se han registrado casos durante mucho tiempo –miles de ellos en el caso de Corea del Sur– no hayan aplicado el confinamiento?

Coronavirus: South Korea seeing a ‘stabilising trend’

South Korea’s Foreign Minister, Kang Kyung-wha, says she thinks early testing has been the key to South Korea’s low…

www.bbc.com

En este video, la Ministra de Relaciones Exteriores de Corea del Sur, explica cómo se lograron resultados en su país. Fue bastante fácil: pruebas y seguimiento eficiente, prohibición de desplazamientos, aislamiento y cuarentena eficientes.

Este artículo explica la estrategia seguida en Singapur:

Interrupting transmission of COVID-19: lessons from containment efforts in Singapore

Highlight. Despite multiple importations resulting in local chains of transmission, Singapore has been able to control…

academic.oup.com

¿Adivinan qué medidas tomaron? Las mismas que se tomaron en Corea del Sur. En su caso, las complementaron con ayuda económica para las personas en cuarentena y con prohibiciones y aplazamientos de viajes.

¿Es muy tarde para otros países? No. Poner en práctica el Martillo ofrece una nueva oportunidad, una nueva posibilidad de lograrlo.

Sin embargo, ¿qué sucede si estas medidas no son suficientes?

La Danza de la R

Me refiero a la “Danza” como el período de varios meses entre el Martillo y la vacuna o el tratamiento, porque las medidas duras no serán permanentes y habrá que ajustarlas a los casos que vayan brotando. En ciertas regiones se verán nuevos brotes, otras no sufrirán nuevos brotes en períodos largos. Según evolucionen los casos tendremos que extremar las medidas de distanciamiento social o no. De eso se trata la danza de la R: una danza de las medidas entre recuperar la normalidad y extender la enfermedad, una danza entre la economía y el sistema sanitario.

¿Cómo se baila esta danza?

Todo gira alrededor de la R. Si recuerdan, es la tasa de transmisión. Anteriormente, en un país estándar, sin preparación, al comienzo de una epidemia, esta tasa oscila entre 2 y 3: durante las pocas semanas en las que una persona está infectada, transmite la enfermedad a 2 ó 3 personas, de media.

Si la R es superior a 1, las infecciones aumentan exponencialmente hasta llegar a constituir una epidemia. Si es inferior a 1, la cantidad de casos van desapareciendo.

Durante el Martillo, el objetivo es lograr que la R se aproxime a cero tan rápidamente como sea posible para extinguir la epidemia. Se calcula que en Wuhan inicialmente la R fue de 3.9 y, después del cierre y la cuarentena centralizada, ésta se redujo a 0.32.

Sin embargo, en cuanto se pasa a la Danza, no es necesario seguir con esas normas. Sólo es necesario mantener la R por debajo de 1. Y se puede conseguir con unas pocas medidas.

Datos detallados, fuentes y supuestos aquí

Aquí se presenta una aproximación de la forma en que los diferentes tipos de pacientes responden al virus, y su grado de contagio. No se sabe la verdadera forma de esta curva pero hemos recopilado datos de diferentes estudios para establecer una aproximación.

A partir del momento en que una persona contrae el virus, tiene un potencial diario de contagio. En conjunto, todos estos días de contagio suman 2.5 contagios de promedio.

Se cree que se producen algunos contagios durante la fase “asintomática.” Transcurrida esta fase, a medida que los síntomas aumentan, normalmente las personas consultan al médico, son diagnosticadas y su posibilidad de contagio disminuye.

Por ejemplo, en un comienzo, cuando eres portador del virus y no presentas síntomas, te comportas normalmente. Al hablar con otros, lo transmites. Al tocarte la nariz y luego abrir una puerta la siguiente persona que abra esa puerta y se toque la nariz se habrá contagiado.

A medida que el virus se desarrolla en tu interior, es más contagioso. Una vez que se presentan síntomas, puede que dejes de ir al trabajo, que te quedes en la cama, que lleves una mascarilla o consultes al médico. Cuanto mayores sean los síntomas, más te alejas de los demás, y disminuyes la posibilidad de transmisión del virus.

Una vez que estás hospitalizado, aún siendo un caso muy contagioso, no transmites tanto el virus porque estás aislado.

Aquí es donde se puede ver el impacto enorme de políticas como las implementadas en Singapur o en Corea del Sur:

• Si las personas son testeadas masivamente, se pueden identificar todos los casos muy pronto, incluso los asintomáticos. Si permanecen en cuarentena, no pueden transmitir nada.
• Si se educa a la gente para que pueda identificar los síntomas rápidamente, se puede poner en cuarentena mucho antes, reduciendo el período azul, y por tanto el pico.
• Si se aísla a las personas en cuanto exhiben síntomas o en cuanto saben estar infectadas, los contagios en la fase anaranjada desaparecen.
• Si se educa a las personas para mantener la distancia entre sí, utilizar mascarillas, lavarse las manos o desinfectar los espacios, la propagación del virus será menor en todo el período.

Solamente cuando todas estas medidas fallan debemos establecer medidas de distanciamiento social más severas.

La tasa de retorno del distanciamiento social

Si poniendo en práctica todas estas medidas aún registramos una R muy superior a 1, debemos reducir la cantidad de personas con las que interactúa cada individuo.

Existen métodos muy económicos para hacerlo, tales como prohibir eventos que reúnan más de una cierta cantidad de personas (por ejemplo: 50, 500) o estableciendo el trabajo desde casa en la medida de lo posible.

Otros son mucho, mucho más costosos, como el cierre de escuelas y universidades, solicitar a la gente que permanezca en sus hogares, o cerrar bares y restaurantes.

Este gráfico es producto de nuestra imaginación. No existe. Nadie ha analizado esto lo suficiente o ha puesto en práctica todas estas medidas como para establecer una comparación.

Es una lástima ya que éste es el gráfico más importante para los políticos en su toma de decisiones. Muestra lo que realmente piensan.

Durante el período Martillo, se quiere llegar a una R lo más baja posible dentro de un marco tolerable. En Hubei, continuaron implementando medidas hasta alcanzar 0.32. Podemos no llegar a tal extremo, quizás podamos llegar a 0.5 ó 0.6.

Sin embargo, durante el período de la Danza de la R, se desea alcanzar lo más cerca de 1 que sea posible y mantenerse debajo de esta tasa en el largo plazo.

Esto significa que los líderes, conscientemente o no, buscan:

• Enumerar todas las medidas que pueden tomar para disminuir la R.
• Lograr una sensación de beneficio al aplicarlos: la disminución en la R.
• Lograr una idea de su coste: su coste económico y social.
• Clasificar las iniciativas en función de su coste/beneficio.
• Elegir aquellas que proporcionan la mayor reducción de la R hasta 1, de la forma más económica.

El cuadro tiene un propósito estrictamente ilustrativo. Todos los datos son producto de la imaginación. Sin embargo, hasta donde pudimos establecer, estos datos no existen. Deberían existir.

Así piensan los políticos — y así deberían pensar. Inicialmente, los números que pongan en esta tabla serán en el mejor de los casos aproximaciones, y en el peor de los casos completamente inventados.

Pero si formalizan este proceso, pueden ir mejorando los números, entendiendo mejor el impacto de distintas medidas. Entender que esto es un juego de números donde debemos aprender tan rápidamente como sea posible cuál es nuestra R, el impacto de cada medida para disminuir la R y el coste social y económico.

Sólo entonces podrán tomar una decisión racional sobre qué medidas poner en práctica.

Conclusión: Ganemos tiempo

El coronavirus aún se propaga en casi todas partes. 152 países han registrado casos a día de hoy (hay menos de 200 países en el mundo). Trabajamos contrarreloj. Pero no tiene por qué ser así: existe una manera clara de atacar este problema.

Algunos países, en especial aquellos que aún no han sido severamente atacados por el coronavirus, podrían estar preguntándose: ¿Me va a ocurrir a mí? La respuesta es: probablemente ya haya ocurrido, pero aún no lo sabéis, porque no han hecho suficientes tests y porque aún hay pocos casos (aunque creciendo exponencialmente). Cuando el virus explota, el sistema de salud se colapsará aún más que en países más ricos con sistemas de salud más fuertes. Mejor prevenir que curar. Considere tomar medidas contundentes inmediatamente.

En el caso de los países donde el coronavirus ya ha explotado, las opciones son claras.

Una opción es seguir el camino de la mitigación: crear una enorme epidemia, sobrecargar el sistema de salud, llevar a miles o millones de personas a la muerte, y contribuir a la expansión de nuevas mutaciones de este virus.

La otra opción es luchar. Cerrar todo por unas pocas semanas para ganar tiempo, diseñar un plan de acción consciente y controlar este virus hasta que tengamos una vacuna.

Hoy, los gobiernos del mundo, incluyendo algunos como los EE.UU, el Reino Unido, Suiza u Holanda, han optado por el camino de la mitigación por el momento.

Eso quiere decir que están rindiéndose sin luchar. Ven a otros países vencerlo pero dicen: “Nosotros no podemos hacer eso!”

¿Qué hubiese pasado si Churchill hubiera dicho lo mismo? “Los Nazis ya están en toda Europa, no podemos vencerlos. Rindámonos.” Esto es lo que están haciendo muchos gobiernos del mundo hoy: no nos dan una oportunidad de luchar contra este virus. Hay que exigírsela.

Compártanlo

Lamentablemente, aún hay millones de vidas en juego. Compartan este artículo (o cualquier otro artículo similar) si creen que puede cambiar la opinión del público o de los políticos. Nuestros líderes deben entender la situación para evitar una catástrofe. El momento de actuar es ahora.

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Si está de acuerdo con este artículo y desea que el gobierno de los EE.UU. tome medidas, por favor firme la petición a la Casa Blanca para la implementación de una estrategia de supresión “Martillo y Danza”.

This article follows Coronavirus: Why You Must Act Now, an article with over 40 million views translated into over 30 languages describing the urgency of the Coronavirus problem. If you agree with this article, consider signing the corresponding White House petition. Translations available in 6 languages at the bottom.

Summary of the article: Strong coronavirus measures today should only last a few weeks, there shouldn’t be a big peak of infections afterwards, and it can all be done for a reasonable cost to society, saving millions of lives along the way. If we don’t take these measures, tens of millions will be infected, many will die, along with anybody else that requires intensive care, because the healthcare system will have collapsed.

Within a week, countries around the world have gone from: “This coronavirus thing is not a big deal” to declaring the state of emergency. Yet many countries are still not doing much. Why?

Every country is asking the same question: How should we respond? The answer is not obvious to them.

Some countries, like France, Spain or Philippines, have since ordered heavy lockdowns. Others, like the US, UK, Switzerland or Netherlands, have dragged their feet, hesitantly venturing into social distancing measures.

Here’s what we’re going to cover today, again with lots of charts, data and models with plenty of sources:

1. What’s the current situation?
2. What options do we have?
3. What’s the one thing that matters now: Time
4. What does a good coronavirus strategy look like?
5. How should we think about the economic and social impacts?

When you’re done reading the article, this is what you’ll take away:

Our healthcare system is already collapsing.
Countries have two options: either they fight it hard now, or they will suffer a massive epidemic.
If they choose the epidemic, hundreds of thousands will die. In some countries, millions.
And that might not even eliminate further waves of infections.
If we fight hard now, we will curb the deaths.
We will relieve our healthcare system.
We will prepare better.
We will learn.
The world has never learned as fast about anything, ever.
And we need it, because we know so little about this virus.
All of this will achieve something critical: Buy Us Time.

If we choose to fight hard, the fight will be sudden, then gradual.
We will be locked in for weeks, not months.
Then, we will get more and more freedoms back.
It might not be back to normal immediately.
But it will be close, and eventually back to normal.
And we can do all that while considering the rest of the economy too.

Ok, let’s do this.

1. What’s the situation?

Last week, I showed this curve:

It showed coronavirus cases across the world outside of China. We could only discern Italy, Iran and South Korea. So I had to zoom in on the bottom right corner to see the emerging countries. My entire point is that they would soon be joining these 3 cases.

Let’s see what has happened since.

As predicted, the number of cases has exploded in dozens of countries. Here, I was forced to show only countries with over 1,000 cases. A few things to note:

• Spain, Germany, France and the US all have more cases than Italy when it ordered the lockdown
• An additional 16 countries have more cases today than Hubei when it went under lockdown: Japan, Malaysia, Canada, Portugal, Australia, Czechia, Brazil and Qatar have more than Hubei but below 1,000 cases. Switzerland, Sweden, Norway, Austria, Belgium, Netherlands and Denmark all have above 1,000 cases.

Do you notice something weird about this list of countries? Outside of China and Iran, which have suffered massive, undeniable outbreaks, and Brazil and Malaysia, every single country in this list is among the wealthiest in the world.

Do you think this virus targets rich countries? Or is it more likely that rich countries are better able to identify the virus?

It’s unlikely that poorer countries aren’t touched. Warm and humid weather probably helps, but doesn’t prevent an outbreak by itself — otherwise Singapore, Malaysia or Brazil wouldn’t be suffering outbreaks.

The most likely interpretations are that the coronavirus either took longer to reach these countries because they’re less connected, or it’s already there but these countries haven’t been able to invest enough on testing to know.

Either way, if this is true, it means that most countries won’t escape the coronavirus. It’s a matter of time before they see outbreaks and need to take measures.

What measures can different countries take?

2. What Are Our Options?

Since the article last week, the conversation has changed and many countries have taken measures. Here are some of the most illustrative examples:

Measures in Spain and France

In one extreme, we have Spain and France. This is the timeline of measures for Spain:

On Thursday, 3/12, the President dismissed suggestions that the Spanish authorities had been underestimating the health threat.
On Friday, they declared the State of Emergency.
On Saturday, measures were taken:

• People can’t leave home except for key reasons: groceries, work, pharmacy, hospital, bank or insurance company (extreme justification)
• Specific ban on taking kids out for a walk or seeing friends or family (except to take care of people who need help, but with hygiene and physical distance measures)
• All bars and restaurants closed. Only take-home acceptable.
• All entertainment closed: sports, movies, museums, municipal celebrations…
• Weddings can’t have guests. Funerals can’t have more than a handful of people.
• Mass transit remains open

On Monday, land borders were shut.

Some people see this as a great list of measures. Others put their hands up in the air and cry of despair. This difference is what this article will try to reconcile.

France’s timeline of measures is similar, except they took more time to apply them, and they are more aggressive now. For example, rent, taxes and utilities are suspended for small businesses.

Measures in the US and UK

The US and UK, like countries such as Switzerland or Netherlands, have dragged their feet in implementing measures. Here’s the timeline for the US:

• Wednesday 3/11: travel ban.
• Friday: National Emergency declared. No social distancing measures
• Monday: the government urges the public to avoid restaurants or bars and attend events with more than 10 people. No social distancing measure is actually enforceable. It’s just a suggestion.

Lots of states and cities are taking the initiative and mandating much stricter measures.

The UK has seen a similar set of measures: lots of recommendations, but very few mandates.

These two groups of countries illustrate the two extreme approaches to fight the coronavirus: mitigation and suppression. Let’s understand what they mean.

Option 1: Do Nothing

Before we do that, let’s see what doing nothing would entail for a country like the US:

This fantastic epidemic calculator can help you understand what will happen under different scenarios. I’ve pasted below the graph the key factors that determine the behavior of the virus. Note that infected, in pink, peak in the tens of millions at a certain date. Most variables have been kept from the default. The only material changes are R from 2.2 to 2.4 (corresponds better to currently available information. See at the bottom of the epidemic calculator), fatality rate (4% due to healthcare system collapse. See details below or in the previous article), length of hospital stay (down from 20 to 10 days) and hospitalization rate (down from 20% to 14% based on severe and critical cases. Note the WHO calls out a 20% rate) based on our most recently available gathering of research. Note that these numbers don’t change results much. The only change that matters is the fatality rate.

If we do nothing: Everybody gets infected, the healthcare system gets overwhelmed, the mortality explodes, and ~10 million people die (blue bars). For the back-of-the-envelope numbers: if ~75% of Americans get infected and 4% die, that’s 10 million deaths, or around 25 times the number of US deaths in World War II.

You might wonder: “That sounds like a lot. I’ve heard much less than that!”

So what’s the catch? With all these numbers, it’s easy to get confused. But there’s only two numbers that matter: What share of people will catch the virus and fall sick, and what share of them will die. If only 25% are sick (because the others have the virus but don’t have symptoms so aren’t counted as cases), and the fatality rate is 0.6% instead of 4%, you end up with 500k deaths in the US.

If we don’t do anything, the number of deaths from the coronavirus will probably land between these two numbers. The chasm between these extremes is mostly driven by the fatality rate, so understanding it better is crucial. What really causes the coronavirus deaths?

How Should We Think about the Fatality Rate?

This is the same graph as before, but now looking at hospitalized people instead of infected and dead:

The light blue area is the number of people who would need to go to the hospital, and the darker blue represents those who need to go to the intensive care unit (ICU). You can see that number would peak at above 3 million.

Now compare that to the number of ICU beds we have in the US (50k today, we could double that repurposing other space). That’s the red dotted line.

No, that’s not an error.

That red dotted line is the capacity we have of ICU beds. Everyone above that line would be in critical condition but wouldn’t be able to access the care they need, and would likely die.

Instead of ICU beds you can also look at ventilators, but the result is broadly the same, since there are fewer than 100k ventilators in the US.

As of today, at least one Seattle hospital is unable to intubate patients over 65 due to shortages of equipment and gives them a 90% chance of dying.

This is why people died in droves in Hubei and are now dying in droves in Italy and Iran. The Hubei fatality rate ended up better than it could have been because they built 2 hospitals nearly overnight. Italy and Iran can’t do the same; few, if any, other countries can. We’ll see what ends up happening there.

So why is the fatality rate close to 4%?

If 5% of your cases require intensive care and you can’t provide it, most of those people die. As simple as that.

Additionally, recent data suggests that US cases are more severe than in China.

I wish that was it, but it isn’t.

Collateral Damage

These numbers only show people dying from coronavirus. But what happens if all your healthcare system is collapsed by coronavirus patients? Others also die from other ailments.

What happens if you have a heart attack but the ambulance takes 50 minutes to come instead of 8 (too many coronavirus cases) and once you arrive, there’s no ICU and no doctor available? You die.

There are 4 million admissions to the ICU in the US every year, and 500k (~13%) of them die. Without ICU beds, that share would likely go much closer to 80%. Even if only 50% died, in a year-long epidemic you go from 500k deaths a year to 2M, so you’re adding 1.5M deaths, just with collateral damage.

If the coronavirus is left to spread, the US healthcare system will collapse, and the deaths will be in the millions, maybe more than 10 million.

The same thinking is true for most countries. The number of ICU beds and ventilators and healthcare workers are usually similar to the US or lower in most countries. Unbridled coronavirus means healthcare system collapse, and that means mass death.

Unbridled coronavirus means healthcare systems collapse, and that means mass death.

By now, I hope it’s pretty clear we should act. The two options that we have are mitigation and suppression. Both of them propose to “flatten the curve”, but they go about it very differently.

Option 2: Mitigation Strategy

Mitigation goes like this: “It’s impossible to prevent the coronavirus now, so let’s just have it run its course, while trying to reduce the peak of infections. Let’s just flatten the curve a little bit to make it more manageable for the healthcare system.”

This chart appears in a very important paper published over the weekend from the Imperial College London. Apparently, it pushed the UK and US governments to change course.

It’s a very similar graph as the previous one. Not the same, but conceptually equivalent. Here, the “Do Nothing” situation is the black curve. Each one of the other curves are what would happen if we implemented tougher and tougher social distancing measures. The blue one shows the toughest social distancing measures: isolating infected people, quarantining people who might be infected, and secluding old people. This blue line is broadly the current UK coronavirus strategy, although for now they’re just suggesting it, not mandating it.

Here, again, the red line is the capacity for ICUs, this time in the UK. Again, that line is very close to the bottom. All that area of the curve on top of that red line represents coronavirus patients who would mostly die because of the lack of ICU resources.

Not only that, but by flattening the curve, the ICUs will collapse for months, increasing collateral damage.

You should be shocked. When you hear: “We’re going to do some mitigation” what you should really hear is: “We will knowingly overwhelm the healthcare system, driving the fatality rate up by a factor of 10x at least.”

You would imagine this is bad enough. But we’re not done yet. Because one of the key assumptions of this strategy is what’s called “Herd Immunity”.

Herd Immunity and Virus Mutation

The idea is that all the people who are infected and then recover are now immune to the virus. This is at the core of this strategy: “Look, I know it’s going to be hard for some time, but once we’re done and a few million people die, the rest of us will be immune to it, so this virus will stop spreading and we’ll say goodbye to the coronavirus. Better do it at once and be done with it, because our alternative is to do social distancing for up to a year and risk having this peak happen later anyways.”

Except this assumes one thing: the virus doesn’t change too much. If it doesn’t change much, then lots of people do get immunity, and at some point the epidemic dies down

How likely is this virus to mutate?
It seems it already has.

Emerging research suggests China has already seen two strains of the virus: the S and the L. The S was focused in Hubei and deadlier, but the L was the one that spread through the world.

Not only that, but this virus continues to mutate.

This graph represents the different mutations of the virus. You can see that the initial strains started in purple in China, but then they started mutating. The strains in Europe are mostly green and yellow families, while the US is seeing a different family in red. As more time passes, more of these strains will start appearing.

This should not be surprising: RNA-based viruses like the coronavirus or the flu tend to mutate around 100 times faster than DNA-based ones—although the coronavirus mutates more slowly than influenza viruses.

Not only that, but the best way for this virus to mutate is to have millions of opportunities to do so, which is exactly what a mitigation strategy would provide: hundreds of millions of people infected.

That’s why you have to get a flu shot every year. Because there are so many flu strains, with new ones always evolving, the flu shot can never protect against all strains.

Put in another way: the mitigation strategy not only assumes millions of deaths for a country like the US or the UK. It also gambles on the fact that the virus won’t mutate too much — which we know it does. And it will give it the opportunity to mutate. So once we’re done with a few million deaths, we could be ready for a few million more — every year. This corona virus could become a recurring fact of life, like the flu, but many times deadlier.

The best way for this virus to mutate is to have millions of opportunities to do so, which is exactly what a mitigation strategy would provide.

So if neither doing nothing and mitigation will work, what’s the alternative? It’s called suppression.

Option 3: Suppression Strategy

The Mitigation Strategy doesn’t try to contain the epidemic, just flatten the curve a bit. Meanwhile, the Suppression Strategy tries to apply heavy measures to quickly get the epidemic under control. Specifically:

• Go hard right now. Order heavy social distancing. Get this thing under control.
• Then, release the measures, so that people can gradually get back their freedoms and something approaching normal social and economic life can resume.

What does that look like?

Graficas en articulo original

All the model parameters are the same, except that there is an intervention around now to reduce the transmission rate to R=0.62, and because the healthcare system isn’t collapsed, the fatality rate goes down to 0.6%. I defined “around now” as having ~32,000 cases when implementing the measures (3x the official number as of today, 3/19). Note that this is not too sensitive to the R chosen. An R of 0.98 for example shows 15,000 deaths. Five times more than with an R of 0.62, but still tens of thousands of deaths and not millions. It’s also not too sensitive to the fatality rate: if it’s 0.7% instead of 0.6%, the death toll goes from 15,000 to 17,000. It’s the combination of a higher R, a higher fatality rate, and a delay in taking measures that explodes the number of fatalities. That’s why we need to take measures to reduce R today. For clarification, the famous R0 is R at the beginning (R at time 0). It’s the transmission rate when nobody is immune yet and there are no measures against it taken. R is the overall transmission rate.

Under a suppression strategy, after the first wave is done, the death toll is in the thousands, and not in the millions.

Why? Because not only do we cut the exponential growth of cases. We also cut the fatality rate since the healthcare system is not completely overwhelmed. Here, I used a fatality rate of 0.9%, around what we’re seeing in South Korea today, which has been most effective at following Suppression Strategy.

Said like this, it sounds like a no-brainer. Everybody should follow the Suppression Strategy.

So why do some governments hesitate?

They fear three things:

1. This first lockdown will last for months, which seems unacceptable for many people.
2. A months-long lockdown would destroy the economy.
3. It wouldn’t even solve the problem, because we would be just postponing the epidemic: later on, once we release the social distancing measures, people will still get infected in the millions and die.

Here is how the Imperial College team modeled suppressions. The green and yellow lines are different scenarios of Suppression. You can see that doesn’t look good: We still get huge peaks, so why bother?

We’ll get to these questions in a moment, but there’s something more important before.

This is completely missing the point.

Presented like these, the two options of Mitigation and Suppression, side by side, don’t look very appealing. Either a lot of people die soon and we don’t hurt the economy today, or we hurt the economy today, just to postpone the deaths.

This ignores the value of time.

3. The Value of Time

In our previous post, we explained the value of time in saving lives. Every day, every hour we waited to take measures, this exponential threat continued spreading. We saw how a single day could reduce the total cases by 40% and the death toll by even more.

But time is even more valuable than that.

We’re about to face the biggest wave of pressure on the healthcare system ever seen in history. We are completely unprepared, facing an enemy we don’t know. That is not a good position for war.

What if you were about to face your worst enemy, of which you knew very little, and you had two options: Either you run towards it, or you escape to buy yourself a bit of time to prepare. Which one would you choose?

This is what we need to do today. The world has awakened. Every single day we delay the coronavirus, we can get better prepared. The next sections detail what that time would buy us:

Lower the Number of Cases

With effective suppression, the number of true cases would plummet overnight, as we saw in Hubei last week.

Source: Tomas Pueyo analysis over chart and data from the Journal of the American Medical Association

As of today, there are 0 daily new cases of coronavirus in the entire 60 million-big region of Hubei.

The diagnostics would keep going up for a couple of weeks, but then they would start going down. With fewer cases, the fatality rate starts dropping too. And the collateral damage is also reduced: fewer people would die from non-coronavirus-related causes because the healthcare system is simply overwhelmed.

Suppression would get us:

• Fewer total cases of Coronavirus
• Immediate relief for the healthcare system and the humans who run it
• Reduction in fatality rate
• Reduction in collateral damage
• Ability for infected, isolated and quarantined healthcare workers to get better and back to work. In Italy, healthcare workers represent 8% of all contagions.

Understand the True Problem: Testing and Tracing

Right now, the UK and the US have no idea about their true cases. We don’t know how many there are. We just know the official number is not right, and the true one is in the tens of thousands of cases. This has happened because we’re not testing, and we’re not tracing.

• With a few more weeks, we could get our testing situation in order, and start testing everybody. With that information, we would finally know the true extent of the problem, where we need to be more aggressive, and what communities are safe to be released from a lockdown.
• New testing methods could speed up testing and drive costs down substantially.
• We could also set up a tracing operation like the ones they have in China or other East Asia countries, where they can identify all the people that every sick person met, and can put them in quarantine. This would give us a ton of intelligence to release later on our social distancing measures: if we know where the virus is, we can target these places only. This is not rocket science: it’s the basics of how East Asia Countries have been able to control this outbreak without the kind of draconian social distancing that is increasingly essential in other countries.

The measures from this section (testing and tracing) single-handedly curbed the growth of the coronavirus in South Korea and got the epidemic under control, without a strong imposition of social distancing measures.

Build Up Capacity

The US (and presumably the UK) are about to go to war without armor.

We have masks for just two weeks, few personal protective equipments (“PPE”), not enough ventilators, not enough ICU beds, not enough ECMOs (blood oxygenation machines)… This is why the fatality rate would be so high in a mitigation strategy.

But if we buy ourselves some time, we can turn this around:

• We have more time to buy equipment we will need for a future wave
• We can quickly build up our production of masks, PPEs, ventilators, ECMOs, and any other critical device to reduce fatality rate.

Put in another way: we don’t need years to get our armor, we need weeks. Let’s do everything we can to get our production humming now. Countries are mobilized. People are being inventive, such as using 3D printing for ventilator parts. We can do it. We just need more time. Would you wait a few weeks to get yourself some armor before facing a mortal enemy?

This is not the only capacity we need. We will need health workers as soon as possible. Where will we get them? We need to train people to assist nurses, and we need to get medical workers out of retirement. Many countries have already started, but this takes time. We can do this in a few weeks, but not if everything collapses.

Lower Public Contagiousness

The public is scared. The coronavirus is new. There’s so much we don’t know how to do yet! People haven’t learned to stop hand-shaking. They still hug. They don’t open doors with their elbow. They don’t wash their hands after touching a door knob. They don’t disinfect tables before sitting.

Once we have enough masks, we can use them outside of the healthcare system too. Right now, it’s better to keep them for healthcare workers. But if they weren’t scarce, people should wear them in their daily lives, making it less likely that they infect other people when sick, and with proper training also reducing the likelihood that the wearers get infected. (In the meantime, wearing something is better than nothing.)

All of these are pretty cheap ways to reduce the transmission rate. The less this virus propagates, the fewer measures we’ll need in the future to contain it. But we need time to educate people on all these measures and equip them.

Understand the Virus

We know very very little about the virus. But every week, hundreds of new papers are coming.

The world is finally united against a common enemy. Researchers around the globe are mobilizing to understand this virus better.

How does the virus spread?
How can contagion be slowed down?
What is the share of asymptomatic carriers?
Are they contagious? How much?
What are good treatments?
How long does it survive?
On what surfaces?
How do different social distancing measures impact the transmission rate?
What’s their cost?
What are tracing best practices?
How reliable are our tests?

Clear answers to these questions will help make our response as targeted as possible while minimizing collateral economic and social damage. And they will come in weeks, not years.

Find Treatments

Not only that, but what if we found a treatment in the next few weeks? Any day we buy gets us closer to that. Right now, there are already several candidates, such as Favipiravir or Chloroquine. What if it turned out that in two months we discovered a treatment for the coronavirus? How stupid would we look if we already had millions of deaths following a mitigation strategy?

Understand the Cost-Benefits

All of the factors above can help us save millions of lives. That should be enough. Unfortunately, politicians can’t only think about the lives of the infected. They must think about all the population, and heavy social distancing measures have an impact on others.

Right now we have no idea how different social distancing measures reduce transmission. We also have no clue what their economic and social costs are.

Isn’t it a bit difficult to decide what measures we need for the long term if we don’t know their cost or benefit?

A few weeks would give us enough time to start studying them, understand them, prioritize them, and decide which ones to follow.

Fewer cases, more understanding of the problem, building up assets, understanding the virus, understanding the cost-benefit of different measures, educating the public… These are some core tools to fight the virus, and we just need a few weeks to develop many of them. Wouldn’t it be dumb to commit to a strategy that throws us instead, unprepared, into the jaws of our enemy?

4. The Hammer and the Dance

Now we know that the Mitigation Strategy is probably a terrible choice, and that the Suppression Strategy has a massive short-term advantage.

But people have rightful concerns about this strategy:

• How long will it actually last?
• How expensive will it be?
• Will there be a second peak as big as if we didn’t do anything?

Here, we’re going to look at what a true Suppression Strategy would look like. We can call it the Hammer and the Dance.

The Hammer

First, you act quickly and aggressively. For all the reasons we mentioned above, given the value of time, we want to quench this thing as soon as possible.

One of the most important questions is: How long will this last?

The fear that everybody has is that we will be locked inside our homes for months at a time, with the ensuing economic disaster and mental breakdowns. This idea was unfortunately entertained in the famous Imperial College paper:

Do you remember this chart? The light blue area that goes from end of March to end of August is the period that the paper recommends as the Hammer, the initial suppression that includes heavy social distancing.

If you’re a politician and you see that one option is to let hundreds of thousands or millions of people die with a mitigation strategy and the other is to stop the economy for five months before going through the same peak of cases and deaths, these don’t sound like compelling options.

But this doesn’t need to be so. This paper, driving policy today, has been brutally criticized for core flaws: They ignore contact tracing (at the core of policies in South Korea, China or Singapore among others) or travel restrictions (critical in China), ignore the impact of big crowds…

The time needed for the Hammer is weeks, not months.

This graph shows the new cases in the entire Hubei region (60 million people) every day since 1/23. Within 2 weeks, the country was starting to get back to work. Within ~5 weeks it was completely under control. And within 7 weeks the new diagnostics was just a trickle. Let’s remember this was the worst region in China.

Remember again that these are the orange bars. The grey bars, the true cases, had plummeted much earlier (see Chart 9).

The measures they took were pretty similar to the ones taken in Italy, Spain or France: isolations, quarantines, people had to stay at home unless there was an emergency or had to buy food, contact tracing, testing, more hospital beds, travel bans…

Details matter, however.

China’s measures were stronger. For example, people were limited to one person per household allowed to leave home every three days to buy food. Also, their enforcement was severe. It is likely that this severity stopped the epidemic faster.

In Italy, France and Spain, measures were not as drastic, and their implementation is not as tough. People still walk on the streets, many without masks. This is likely to result in a slower Hammer: more time to fully control the epidemic.

Some people interpret this as “Democracies will never be able to replicate this reduction in cases”. That’s wrong.

For several weeks, South Korea had the worst epidemic outside of China. Now, it’s largely under control. And they did it without asking people to stay home. They achieved it mostly with very aggressive testing, contact tracing, and enforced quarantines and isolations.

If an outbreak like South Korea’s can be controlled in weeks and without mandated social distancing, Western countries, which are already applying a heavy Hammer with strict social distancing measures, can definitely control the outbreak within weeks. It’s a matter of discipline, execution, and how much the population abides by the rules.

That depends on the toughness of the phase after the Hammer: the Dance.

The Dance

If you hammer the coronavirus, within a few weeks you’ve controlled it and you’re in much better shape to address it. Now comes the longer-term effort to keep this virus contained until there’s a vaccine.

This is probably the single biggest, most important mistake people make when thinking about this stage: they think it will keep them home for months. This is not the case at all. In fact, it is likely that our lives will go back to close to normal.

The Dance in Successful Countries

How come South Korea, Singapore, Taiwan and Japan have had cases for a long time, in the case of South Korea thousands of them, and yet they’re not locked down home?

Coronavirus: South Korea seeing a 'stabilising trend'

South Korea's Foreign Minister, Kang Kyung-wha, says she thinks early testing has been the key to South Korea's low…

www.bbc.com

In this video, the South Korea Foreign Minister explains how her country did it. It was pretty simple: efficient testing, efficient tracing, travel bans, efficient isolating and efficient quarantining.

This paper explains Singapore’s approach:

Interrupting transmission of COVID-19: lessons from containment efforts in Singapore

Highlight. Despite multiple importations resulting in local chains of transmission, Singapore has been able to control…

academic.oup.com

Want to guess their measures? The same ones as in South Korea. In their case, they complemented with economic help to those in quarantine and travel bans and delays.

Is it too late for other countries? No. By applying the Hammer, you’re getting a new chance, a new shot at doing this right.

But what if all these measures aren’t enough?

The Dance of R

I call the months-long period between the Hammer and a vaccine or effective treatment the Dance because it won’t be a period during which measures are always the same harsh ones. Some regions will see outbreaks again, others won’t for long periods of time. Depending on how cases evolve, we will need to tighten up social distancing measures or we will be able to release them. That is the dance of R: a dance of measures between getting our lives back on track and spreading the disease, one of economy vs. healthcare.

How does this dance work?

It all turns around the R. If you remember, it’s the transmission rate. Early on in a standard, unprepared country, it’s somewhere between 2 and 3: During the few weeks that somebody is infected, they infect between 2 and 3 other people on average.

If R is above 1, infections grow exponentially into an epidemic. If it’s below 1, they die down.

During the Hammer, the goal is to get R as close to zero, as fast as possible, to quench the epidemic. In Wuhan, it is calculated that R was initially 3.9, and after the lockdown and centralized quarantine, it went down to 0.32.

But once you move into the Dance, you don’t need to do that anymore. You just need your R to stay below 1. And you can do a lot of that just with a few simple measures

Detailed data, sources and assumptions here

This is an approximation of how different types of patients respond to the virus, as well as their contagiousness. Nobody knows the true shape of this curve, but we’ve gathered data from different papers to approximate how it looks like.

Every day after they contract the virus, people have some contagion potential. Together, all these days of contagion add up to 2.5 contagions on average.

It is believed that there are some contagions already happening during the “no symptoms” phase. After that, as symptoms grow, usually people go to the doctor, get diagnosed, and their contagiousness diminishes.

For example, early on you have the virus but no symptoms, so you behave as normal. When you speak with people, you spread the virus. When you touch your nose and then open door knob, the next people to open the door and touch their nose get infected.

The more the virus is growing inside you, the more infectious you are. Then, once you start having symptoms, you might slowly stop going to work, stay in bed, wear a mask, or start going to the doctor. The bigger the symptoms, the more you distance yourself socially, reducing the spread of the virus.

Once you’re hospitalized, even if you are very contagious you don’t tend to spread the virus as much since you’re isolated.

This is where you can see the massive impact of policies like those of Singapore or South Korea:

• If people are massively tested, they can be identified even before they have symptoms. Quarantined, they can’t spread anything.
• If people are trained to identify their symptoms earlier, they reduce the number of days in blue, and hence their overall contagiousness
• If people are isolated as soon as they have symptoms, the contagions from the orange phase disappear.
• If people are educated about personal distance, mask-wearing, washing hands or disinfecting spaces, they spread less virus throughout the entire period.

Only when all these fail do we need heavier social distancing measures.

The ROI of Social Distancing

If with all these measures we’re still way above R=1, we need to reduce the average number of people that each person meets.

There are some very cheap ways to do that, like banning events with more than a certain number of people (eg, 50, 500), or asking people to work from home when they can.

Other are much, much more expensive, such as closing schools and universities, asking everybody to stay home, or closing bars and restaurants.

This chart is made up because it doesn’t exist today. Nobody has done enough research about this or put together all these measures in a way that can compare them.

It’s unfortunate, because it’s the single most important chart that politicians would need to make decisions. It illustrates what is really going through their minds.

During the Hammer period, politicians want to lower R as much as possible, through measures that remain tolerable for the population. In Hubei, they went all the way to 0.32. We might not need that: maybe just to 0.5 or 0.6.

But during the Dance of the R period, they want to hover as close to 1 as possible, while staying below it over the long term term. That prevents a new outbreak, while eliminating the most drastic measures.

What this means is that, whether leaders realize it or not, what they’re doing is:

• List all the measures they can take to reduce R
• Get a sense of the benefit of applying them: the reduction in R
• Get a sense of their cost: the economic and social cost.
• Stack-rank the initiatives based on their cost-benefit
• Pick the ones that give the biggest R reduction up till 1, for the lowest cost.

This is for illustrative purposes only. All data is made up. However, as far as we were able to tell, this data doesn’t exist today. It needs to. For example, the list from the CDC is a great start, but it misses things like education measures, triggers, quantifications of costs and benefits, measure details, economic / social countermeasures…

Initially, their confidence on these numbers will be low. But that‘s still how they are thinking—and should be thinking about it.

What they need to do is formalize the process: Understand that this is a numbers game in which we need to learn as fast as possible where we are on R, the impact of every measure on reducing R, and their social and economic costs.

Only then will they be able to make a rational decision on what measures they should take.

Conclusion: Buy Us Time

The coronavirus is still spreading nearly everywhere. 152 countries have cases. We are against the clock. But we don’t need to be: there’s a clear way we can be thinking about this.

Some countries, especially those that haven’t been hit heavily yet by the coronavirus, might be wondering: Is this going to happen to me? The answer is: It probably already has. You just haven’t noticed. When it really hits, your healthcare system will be in even worse shape than in wealthy countries where the healthcare systems are strong. Better safe than sorry, you should consider taking action now.

For the countries where the coronavirus is already here, the options are clear.

On one side, countries can go the mitigation route: create a massive epidemic, overwhelm the healthcare system, drive the death of millions of people, and release new mutations of this virus in the wild.

On the other, countries can fight. They can lock down for a few weeks to buy us time, create an educated action plan, and control this virus until we have a vaccine.

Governments around the world today, including some such as the US, the UK, Switzerland or Netherlands have so far chosen the mitigation path.

That means they’re giving up without a fight. They see other countries having successfully fought this, but they say: “We can’t do that!”

What if Churchill had said the same thing? “Nazis are already everywhere in Europe. We can’t fight them. Let’s just give up.” This is what many governments around the world are doing today. They’re not giving you a chance to fight this. You have to demand it.

Share the Word

Unfortunately, millions of lives are still at stake. Share this article—or any similar one—if you think it can change people’s opinion. Leaders need to understand this to avert a catastrophe. The moment to act is now.

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If you agree with this article and want the US Government to take action, please sign the White House petition to implement a Hammer-and-Dance Suppression strategy.

Buy Us Time to Fight the Coronavirus and Save Millions of Lives with a Hammer-and-Dance Suppression…

Our healthcare system is collapsing. It will only get worse. Mitigation-"flattening the curve"-isn't enough. We must…

petitions.whitehouse.gov

If you are an expert in the field and want to criticize or endorse the article or some of its parts, feel free to leave a private note here or contextually and I will respond or address.

If you want to translate this article, do it on a Medium post and leave me a private note here with your link. Here are the translations currently available:

French
Chinese (Traditional)German
Vietnamese
Turkish
Polish

This article has been the result of a herculean effort by a group of normal citizens working around the clock to find all the relevant research available to structure it into one piece, in case it can help others process all the information that is out there about the coronavirus.

Special thanks to Dr. Carl Juneau (epidemiologist and translator of the French version), Dr. Brandon Fainstad, Pierre Djian, Jorge Peñalva, John Hsu, Genevieve Gee, Elena Baillie, Chris Martinez, Yasemin Denari, Christine Gibson, Matt Bell, Dan Walsh, Jessica Thompson, Karim Ravji, Annie Hazlehurst, and Aishwarya Khanduja. This has been a team effort.

Thank you also to Berin Szoka, Shishir Mehrotra, QVentus, Illumina, Josephine Gavignet, Mike Kidd, and Nils Barth for your advice. Thank you to my company, Course Hero, for giving me the time and freedom to focus on this.

Stay on top of the pandemic

• Spotting Symptoms: Do you have coronavirus, flu, or something else?
• Getting Tested: When you need a test, and how to get one.
• Saving Lives: Meet an ER Doctor forced to stay away from his family to fight on the front lines of the pandemic.
• The Advil Question: U.S. doctors say the risk of taking ibuprofen while having coronavirus is small.
• Stocking Up: Amazon will temporarily disable shipments of certain “nonessential” products. What does this mean for you?

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Actualizado el 12/3/2020

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Via Armands Bogards