Cambios en las guías médicas y efectos sobre la supervivencia de los bebés prematuros
Las guías médicas para el cuidado de bebés extremadamente prematuros han variado a lo largo del tiempo y entre países. En el Reino Unido, el límite de viabilidad para los bebés prematuros es uno de los más bajos, situado en las 22 semanas de gestación. Esto implica que, si un bebé nace antes de las 22 semanas, no se recomienda llevar a cabo acciones para su supervivencia. Nuestro estudio (publicado en BMJ Medicine) muestra como la actualización en las directrices de la Asociación Británica de Medicina Perinatal (British Association of Perinatal Medicine, BAPM) de 2019 cambiaron la práctica médica al aumentar la provisión de cuidados para bebés nacidos a las 22 semanas. En particular, el número de bebés nacidos a las 22 semanas que recibieron soporte respiratorio en Inglaterra y Gales se triplicó (ver figura 1).
En el estudio evaluamos el impacto de las actualizaciones en la orientación nacional sobre el cuidado de bebés extremadamente prematuros por la Asociación Británica de Medicina Perinatal. Esta actualización se centró en un enfoque basado en el riesgo y una serie de factores para orientar la toma de decisiones clínicas. Utilizando datos retrospectivos de dos conjuntos de datos nacionales en Inglaterra y Gales, desde enero de 2018 hasta diciembre de 2021, nos centramos en el estudio de las siguientes variables: supervivencia hasta la admisión para cuidados neonatales; la duración de la estancia en la unidad neonatal en días; la supervivencia hasta el alta (ya sea para regresar al domicilio o para ser destinados a otros entornos de atención médica) y la supervivencia hasta el alta sin problemas de salud importantes.
Figura 1. Porcentaje de bebés que nacen vivos.
En nuestro análisis encontramos que el número de bebés muy prematuros (22 semanas de gestación) que recibieron soporte respiratorio (atención centrada en la supervivencia) y/o fueron admitidos en unidades neonatales en Inglaterra y Gales se multiplicó por tres desde la actualización. Nuestro estudio sugiere que los cambios rápidos y sustanciales que observamos estuvieron asociados a la introducción de la guía de la Asociación Británica de Medicina Perinatal en 2019. Sin embargo, cabe destacar que, si bien la proporción de estos bebés prematuros que sobreviven hasta el alta hospitalaria ha aumentado durante el periodo estudiado, la supervivencia general sigue siendo baja y hay importantes implicaciones en cuanto a las necesidades adicionales de recursos sanitarios.
Durante los años de estudio, nacieron 5623 bebés prematuros entre las semanas 22 y 24, de los cuales 1604 nacieron sin vida. De los 4019 bebés que estaban vivos cuando se iniciaron los cuidados durante el parto, 1001 (25%) nacieron a las 22 semanas, 1380 (34%) a las 23 semanas y 1638 (41%) a las 24 semanas. Entre aquellos que estaban vivos al inicio del parto a las 22 semanas, la proporción que recibió soporte respiratorio se triplicó del 11% (59 de 524) en 2018-19 al 38% (183 de 477) en 2020-21. De manera similar, las admisiones a unidades neonatales para bebés vivos al inicio del parto a las 22 semanas aumentaron de casi el 7.5% a poco más del 28%.
Nuestro estudio cuantificó los porcentajes de bebés que 1) recibieron atención centrada en la supervivencia (soporte respiratorio activo después del nacimiento), 2) fueron admitidos en cuidados neonatales y 3) sobrevivieron hasta el alta en 2018-2019 y 2020-2021. Los resultados muestran que en 2020-21, de los 1001 bebés vivos al inicio del parto a las 22 semanas de gestación, hubo un aumento de tres a cuatro veces en cada uno de los siguientes aspectos: provisión de atención centrada en la supervivencia (del 11% al 38%), ingresos a unidades neonatales (del 7% al 28%) y supervivencia hasta el alta de cuidados neonatales (del 2.5% al 8.2%). Más bebés con un peso al nacer más bajo y una edad gestacional temprana recibieron atención centrada en la supervivencia en 2020-2021 que en 2018-2019 (ver figura 2).
Figura 2. Número y porcentaje de bebés que a) reciben cuidados, b) son admitidos a unidades neonatales.
El
cambio en las pautas de atención para bebés extremadamente prematuros
significó que las unidades neonatales atendieron tres veces más a estos
bebés. El número total de días de cuidados también aumentó en el
período, pasando de 2,535 en 2018-19 (1,268 por año) a 6,840 en 2020-21
(3,420 por año). Durante el mismo período, el número de estos bebés
ingresados que fallecieron antes del alta también aumentó de 26 a 95.
Esto se podría deber a cambios en las características de aquellos que
recibieron soporte respiratorio entre 2018-19 y 2020-21, con un aumento
en bebés más pequeños (con un peso inferior a 500 g) y más prematuros
(nacidos al principio de la semana 22).
Nuestros datos muestran que, en media, tres de cada diez de estos bebés extremadamente prematuros logran sobrevivir hasta que pueden ser dados de alta del hospital. Este aumento en las admisiones neonatales tiene importantes implicaciones para los recursos clínicos. Por lo tanto, cambios en las pautas de atención en los bebés prematuros deben de ir acompañadas de medidas y recursos para asegurar la mejor atención a todos los bebés y a sus progenitores, ya que puede ser una experiencia extremadamente emocional. Asimismo, el impacto de estos cambios en las tasas de supervivencia implica necesidades de atención médica más especializada y mayores recursos educativos.
Figura 3. Porcentaje de bebés que sobreviven hasta el alta hospitalaria.
Reconocemos varias limitaciones en nuestros hallazgos. Por ejemplo, la
definición de atención centrada en la supervivencia, que se limita
principalmente a la provisión de cuidados respiratorios activos, ya es
la información que estaba disponible de manera uniforme. Además, solo
nos centramos en los resultados a corto plazo.
Los datos se obtuvieron de MBRRACE-UK y la National Neonatal Research Database (NNRD), y la investigación fue financiada por el Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención (NIHR).
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